Leczenie

W związku z rozwojem technik leczenia miejscowego oraz nowoczesnym terapiom systemowym rak gruczołu krokowego w wielu przypadkach, nawet w stadium rozsiewu, może być często traktowany jak choroba przewlekła. 

Wybór optymalnej drogi postępowania zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, kategorii ryzyka choroby, przewidywanego czasu przeżycia oraz preferencji pacjenta po szczegółowym omówieniu wad i zalet każdego postępowania z lekarzem.

Kiedy obserwować, a kiedy leczyć?

W leczeniu nowotworu gruczołu krokowego stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię i leczenie systemowe. Jednak nie wszyscy chorzy z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego wymagają szybkiego wdrożenia leczenia. Powszechne stosowanie oznaczenia stężenia PSA w ramach wczesnej diagnostyki bezobjawowych mężczyzn przyczyniło się do częstego rozpoznawania nieistotnych klinicznie przypadków raka gruczołu krokowego, gdzie choroba nie będzie miała wpływu na długość życia, ani nie będzie przyczyną uciążliwych objawów. Z tego powodu większość pacjentów z chorobą miejscową niskiego ryzyka może nie odnieść korzyści z leczenia, dlatego inne możliwości postępowania obejmują aktywny nadzór i baczną obserwację.

Możliwość leczenia w zależności od grupy ryzyka

 

Aktywny nadzór — leczenie tylko wtedy, gdy to konieczne

Aktywny nadzór polega na okresowym monitorowaniu przebiegu choroby u chorych z potencjalnie uleczalnym rakiem gruczołu krokowego i przewidywanym przeżyciem powyżej 10 lat w celu odroczenia leczenia radykalnego. Dzięki temu leczenie ograniczone jest wyłącznie do klinicznie istotnych przypadków raka gruczołu krokowego, co pozwala uniknąć niepotrzebnego leczenia bezobjawowych chorych nieodnoszących korzyści z takiego postępowania. Monitorowanie chorych obejmuje regularne oznaczanie stężenia PSA, badanie fizykalne, mpMRI i biopsję prostaty.

Częstotliwość badań kontrolnych w ramach aktywnego nadzoru

Decyzja o wdrożeniu leczenia podejmowana jest indywidualnie i może być oparta na progresji stopnia złośliwości raka, zmianie w wynikach biopsji albo progresji stopnia zaawansowania choroby.

Baczna obserwacja — opcja dla pacjentów z ograniczoną długością życia

W przeciwieństwie do aktywnego nadzoru, baczna obserwacja jest strategią zachowawczą. To postępowanie o założeniu paliatywnym, które ma na celu zachowanie możliwie najwyższej jakości życia i ograniczenie zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem – działania terapeutyczne są wdrażane, gdy postęp choroby staje się przyczyną istotnych objawów. Może być ono stosowane u bezobjawowych chorych:

• z nowotworem niskiego ryzyka i oczekiwanym czasem przeżycia do 10 lat,
• z nowotworem umiarkowanego ryzyka i oczekiwanym czasem przeżycia do 5 lat.

W tej grupie pacjentów o długości życia zdecydują czynniki inne niż choroba nowotworowa. Takie postępowanie można też rozważyć u chorych z rakiem umiarkowanego ryzyka i oczekiwanym czasem przeżycia do 10 lat oraz z chorobą wysokiego ryzyka lub przerzutową i przewidywanym czasem przeżycia do 5 lat.

Prostatektomia — kiedy operacja jest najlepszym wyborem?

Radykalne leczenie chirurgiczne stosuje się przede wszystkich u  chorych z grupy niskiego i umiarkowanego ryzyka ze spodziewanym czasem przeżycia wynoszącym ponad 10 lat. Zabieg przeprowadza się, jeśli guz nie przekracza anatomicznych granic gruczołu (tzw. choroba ograniczona do narządu). Polega on na usunięciu gruczołu krokowego z pęcherzykami nasiennymi (radykalna prostatektomia). Operacja ta może być wykonana tradycyjnie, jako zabieg „otwarty” (wymagający rozcięcia brzucha), metodą laparoskopową lub przy użyciu robota chirurgicznego. Metody chirurgii małoinwazyjnej wiążą się z szybszą rekonwalescencją, jednak wyniki leczenia zależą od doświadczenia chirurga.

Do najważniejszych powikłań leczenia chirurgicznego o charakterze czynnościowym należą nietrzymanie moczu oraz zaburzenia erekcji. Nietrzymanie moczu o różnym nasileniu zdarza się często i jest związane z wycięciem wraz z prostatą wewnętrznego zwieracza cewki moczowej. Dla odzyskania kontynecji znaczenie ma rehabilitacja po operacji oraz wiek pacjenta – u młodszych następuję ono szybciej. Upośledzenie i zanik erekcji występują u wszystkich chorych poddanych zabiegom bez oszczędzenia nerwów, a w przypadku pacjentów, którzy nie akceptują jego wystąpienia, praktycznie wyeliminowana zostaje możliwość przeprowadzenia prostatektomii.

Radioterapia– precyzyjne promieniowanie w leczeniu raka prostaty

Radioterapia jest inną metodą radykalnego leczenia raka gruczołu krokowego stosowaną we wczesnym, jak i bardziej zaawansowanym stadium choroby (np. w przypadku zajęcia regionalnych węzłów chłonnych). Główną zasadą terapii jest dopasowanie kształtu wiązek promieniowania do kształtu napromienianego obszaru. Dlatego spośród wielu dostępnych technik teleradioterapii (napromieniania z zewnętrznych źródeł), zalecane jest stosowanie terapii konformalnych z intensywną modulacją dawki (IMRT, VMAT) lub technik radioterapii stereotaktycznej (SBRT) – pozwalają one ograniczyć efekty uboczne terapii i zwiększyć dawkę terapeutyczną. Drugą metodą jest brachyterapia, czyli napromieniania zmiany nowotworowej „od środka” przez implant z materiałem radioaktywnym prowadzony bezpośrednio do guza. 

Ponieważ w badaniach nie stwierdzono istotnych różnic w czasie przeżycia i intensywności zdarzeń niepożądanych pomiędzy poszczególnymi metodami (IMRT, VMAT, SBRT czy brachyterapią), wybór techniki radioterapii powinien wynikać z preferencji chorego oraz możliwości i doświadczenia ośrodka. W przypadku raka prostaty niskiego i umiarkowanego ryzyka wystarczające jest zastosowanie jednej ze wskazanych technik, natomiast w przypadku zmian wysokiego ryzyka stosowanie jest połączenie teleradioterapii i brachyterapii.

Wśród powikłań radioterapii przede wszystkim należy wskazać popromienne uszkodzenie pęcherza moczowego i odbytnicy, objawiające się naglącymi parciami, zmianą rytmu i częstości oddawania moczu i wypróżnień lub krwawieniami o różnym nasileniu. Ponadto mogą wystąpić zaburzenia wzwodu i nietrzymanie moczu.

Radioterapia jako element leczenia skojarzonego

U części chorych radioterapia jest stosowana razem z terapią deprywacji androgenowej (ADT). Okres stosowania ADT będzie zależał od indywidualnej sytuacji klinicznej chorego, ale uznaje się, że wynosi od 6 miesięcy (umiarkowane ryzyko o niekorzystnym rokowniu) do 18–36 miesięcy (wysokie ryzyko progresji). Istnieje też możliwość, że radioterapia zostanie zastosowana po leczeniu chirurgicznym. Jest to zazwyczaj związane ze stwierdzeniem komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego, naciekiem poza torebkę stercza, zajęciem pęcherzyków nasiennych i przetrwałe po zabiegu „oznaczalne” stężenie PSA (po wykluczeniu rozsiewu nowotworu). Takie postępowanie obniża ryzyko wznowy biochemicznej (objawiającej się wzrostem stężenia PSA) i wydłuża czas przeżycia bez progresji choroby.

Leczenie systemowe — dla kogo i kiedy?

Leczenie systemowe w raku gruczołu krokowego znajduje zastosowanie przede wszystkim w przypadku choroby zaawansowanej, gdy nie jest możliwe leczenie z zamiarem radykalnym (tj. operacja lub radioterapia). Podstawą postępowania w tej grupie pacjentów jest terapia hormonalna, jednak z biegiem czasu jej skuteczność maleje W tej sytuacji możliwe jest zastosowanie różnych rodzajów terapii, m.in chemioterapii, leczenia ukierunkowanego molekularnie czy terapii izotopowej, a wybór postępowania zależy od zaawansowania i objawów choroby oraz wrażliwości na leczenie hormonalne.

Hormonoterapia — pierwsza linia obrony w zaawansowanej chorobie

Komórki raka prostaty są wrażliwe na działanie męskich hormonów płciowych, a obniżenie ich poziomu pozwala zapewnić kontrolę nad chorobą nawet na wiele lat. Efekt ten można osiągnąć na dwa sposoby – poprzez kastrację chirurgiczną (usunięcie jąder), lub stosując leki ograniczające produkcję testosteronu do poziomu kastracyjnego. Deprywacja androgenowa pozwala na uzyskanie poprawy u przeważającej większości chorych na raka gruczołu krokowego. Jej stosowanie wiąże się jednak z szeregiem działań niepożądanych: obniżeniem gęstości mineralnej kości, zwiększeniem ryzyka chorób układu krążenia i metabolicznych, impotencją, obniżeniem siły i masy mięśniowej.

Co, gdy hormonoterapia przestaje działać?

Z biegiem czasu skuteczność terapii hormonalnej zmaleje u niemal wszystkich pacjentów i dojdzie do postępu nowotworu. Sytuacja taka jest określana mianem „oporności na kastrację” i definiowana jako postęp choroby (objawowy lub biochemiczny) pomimo kastracyjnego (bardzo niskiego) stężenia testosteronu. Z tego powodu szczególnie ważne jest wykonywanie badań kontrolnych, które pozwolą na szybkie wykrycie zmian w poziomie PSA lub innych objawów świadczących o nawrocie choroby lub wystąpieniu działań niepożądanych terapii.

Gdy dojdzie do rozwoju raka odpornego na kastrację zazwyczaj podejmuje się decyzję o zastosowaniu innych metod leczenia systemowego.

Chemioterapia i terapie celowane — ich miejsce w leczeniu raka prostaty

Chemioterapię obecnie stosuje się na różnych etapach choroby. W sytuacji wrażliwego na kastrację uogólnionego raka gruczołu krokowego w ramach leczenia trójlekowego z równoległą terapią nowoczesnym lekiem hormonalnym i ADT lub w sytuacji progresji choroby w stadium oporności na kastrację. Pozwala ona na zabicie lub zahamowanie wzrostu komórek nowotworowych, jednak nie prowadzi do całkowitego wyleczenia. Jej stosowanie ma na celu poprawę jakości życia chorego i spowolnienie procesu nowotworowego.

W przypadku pacjentów z przerzutowym rakiem prostaty istnieje możliwość zastosowania leczenia celowanego zgodnie z programem lekowym B.56. Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego (ICD-10: C61), stanowiącym załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

•  Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych wraz z załącznikami 

Programy lekowe — co warto wiedzieć?

Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.

Nowoczesne podejście do leczenia raka jelita grubego obejmuje także uczestnictwo w badaniach klinicznych. Często oferują one dostęp do innowacyjnych terapii, takich jak nowe leki lub ich kombinacje. Dynamiczny rozwój nauki i medycyny sprawia, że rokowania dla wielu pacjentów stale się poprawiają.

Rokowanie — jak długo żyją pacjenci z rakiem prostaty?

Rokowanie w raku gruczołu krokowego jest dość dobre, choć w Polsce statystki są gorsze niż w krajach Europy Zachodniej. Wiele zależy od takich czynników jak: stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania, wdrożonego leczenia oraz grupy złośliwości. Określając rokowanie pacjentów dzieli się na trzy grupy:

• z chorobą miejscową (komórki nowotworu są ograniczone do gruczołu krokowego),
• z chorobą o zaawansowaniu regionalnym (rak jest ograniczony do miednicy),
• z chorobą uogólnioną (obecne są przerzuty odległe)

Wyniki analiz prowadzonych w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej wskazują jednak na stopniową poprawę przeżywalności chorych na raka gruczołu krokowego. Wskaźnik przeżywalności 5-letniej dla pacjentów zdiagnozowanych w 2018 roku wzrósł o 5,9%. w porównaniu do przeżyć pacjentów zdiagnozowanych w roku 2013.

---

[1] Wysocki P, Chłosta P, Antoniewicz A, Chrzan R, Czech AK, Dobruch J, Gronostaj K, Krzakowski M, Kucharz J, Małecki K, Milecki P. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku gruczołu krokowego—stanowisko Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Onkologia w Praktyce Klinicznej-Edukacja. 2024;10(1):1-72.
[2] Wojciechowska U, Barańska K, Miklewska M, Didkowska JA. Cancer incidence and mortality in Poland in 2020. Nowotwory. Journal of Oncology 2023;73(3):129-145. DOI: https://doi.org/10.5603/NJO.2023.0026
[3] EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 978-94-92671-23-3.
[4] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Prostate Cancer. (Version 4.2024) [Internet]. 2024 [05.09.2024]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf
[5] Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program Populations (1969-2022) (www.seer.cancer.gov/popdata), National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, released March 2024.
[6] Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowy Instytut Badawczy. Raport otwarcia Narodowej Strategii Onkologicznej [Internet].  Warszawa: Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowy Instytut Badawczy. 2021 [15.03.2024]. https://nio.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Raport-otwarcia-Narodowej-Strategii-Onkologicznej-22.02.2022r.pdf