Diagnostyka czerniaka skóry

Czerniak to nowotwór skóry, który może rozwijać się szybko i bez wyraźnych objawów. Dlatego bardzo ważne jest jego wczesne wykrycie. Ten tekst opisuje, jak wygląda proces diagnozowania czerniaka – od pierwszej wizyty u lekarza, przez badania skóry, aż po bardziej zaawansowane testy. Dowiesz się, jakie metody pomagają odróżnić zmianę łagodną od groźnej, kiedy wykonuje się biopsję i jakie badania są potrzebne, jeśli podejrzewa się przerzuty.

Jak zaczyna się diagnostyka czerniaka?

Pierwszym etapem diagnostyki czerniaka jest zebranie wywiadu i całościowe badanie skóry. W trakcie wywiadu lekarz zwraca uwagę na wszystkie niepokojące czynniki mogące wskazywać na chorobę: pyta o nowe zmiany skórne i zmiany w obrębie istniejących znamion, a także o czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo zachorowania na czerniaki.

Dermatoskopia – szybkie badanie znamion

Wstępna diagnostyka czerniaka skóry wykorzystuje badania nieinwazyjne, które pozwalają na obejrzenie podejrzanych zmian w powiększeniu. Dzięki temu możliwe jest szybkie różnicowanie zmian łagodnych od potencjalnie niebezpiecznych. 
Podstawowymi badaniami są wywiad lekarski i dermatoskopia (dermoskopia). Dermatoskopia polega na obejrzeniu zmian skórnych za pomocą dermatoskopu, czyli pewnego rodzaju szkła powiększającego z wbudowanym światłem. Po przyłożeniu go do zmiany, możliwa jest jej dokładna ocena w poszukiwaniu cech świadczących o złośliwości zmiany, np. asymetrii, koloru czy nieregularności na powierzchni zmiany. To szybkie badanie – czas potrzebny lekarzowi na zbadanie wszystkich zmian na ciele wynosi zazwyczaj około 15 minut. Na tej podstawie podejmowane są decyzje o dalszych badaniach niezbędnych do potwierdzenia choroby oraz określenia jej zaawansowania.
Coraz większa ilość ośrodków umożliwia wykonanie badania dermoskopowego z wykorzystaniem tzw. wideoderamatoskopu. Pozwala ono na uzyskanie od 20- do 160-krotnego powiększenia, a dzięki wykorzystaniu nowych technologii, systemy AI mogą dokonać oceny cech znamienia (symetrii, rozmiaru, koloru czy granic), a także porównać obraz uzyskany podczas kolejnych badań kontrolnych. Metoda ta pozwala na wykrycie nawet bardzo małych guzów, a także na identyfikację różnych zmian skórnych.
Badanie wideodermatoskopowe zawsze musi być połączone z badaniem za pomocą dermatoskopu ręcznego. Idealny proces powinien obejmować w pierwszej kolejności całościowe badanie skóry – w ocenie klinicznej i za pomocą dermatoskopu ręcznego, a wyniki ich badań stanowią wskazanie do dalszego postępowania. Następie wykonywana jest wideodermatoskopia, zwłaszcza w przypadku zmian poddawanych obserwacji. Dodatkowo proces może obejmować całościową fotografię ciała. Porównanie zdjęć w czasie zwiększa wykrywalność czerniaka, przede wszystkim we wczesnym stadium.

Diagnostyka wstępna czerniaka

Wśród nowych technik wykorzystywanych w diagnostyce czerniaka skóry zastosowanie znajduje również refleksyjna mikroskopia konfokalna. Badanie zapewnia rozdzielczość zbliżoną do badania pod mikroskopem i pozwala na uzyskanie wyników zbliżonych do badania histologicznego. To nieinwazyjne badanie (bezkrwawe), które wykorzystywane jest w diagnostyce zmian atypowych (np. bezbarwnych) oraz w przypadkach, w których trudno jest przeprowadzić biopsję wycinającą.

Biopsja wycinająca - na czym polega?

Wszystkie podejrzane zmiany skórne powinny zostać wycięte w całości do badania histopatologicznego. Biopsja wycinająca jest prostym zabiegiem chirurgicznym, który zazwyczaj jest wykonywany w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Biopsję przeprowadza się poprzez wycięcie całej zmiany z wąskim marginesem (1–3 mm) zdrowej skóry. Z kolei grubość wycięcia powinna obejmować całą grubość skóry, sięgając do podskórnej tkanki tłuszczowej. Lekarz wykonuje cięcie zgodne z długą osią ciała. W obrębie twarzy cięcie wykonywane jest zgodnie z liniami estetycznymi. Biopsja nie powinna być wykonywana poprzez cięcia poprzeczne, które dają zły efekt kosmetyczny.

Poza bardzo wyjątkowymi sytuacjami, nie powinno się wykonywać biopsji cienkoigłowej, gruboigłowej, ani częściowego wycięcia znamienia. Metody te nie dostarczają wiarygodnych informacji o pierwotnej zmianie, dlatego ich stosowanie jest ograniczone do zmian dużych i owrzodziałych.

Pobrany wycinek skóry musi zostać poddany badaniu mikroskopowemu, które stanowi podstawę rozpoznania. A w stopniu III i IV pobrany materiał powinien być poddany badaniom genetycznym.

Badania obrazowe - kiedy są potrzebne?

W przypadku rozpoznania czerniaka w badaniu histopatologicznym, konieczne może być wykonanie badań obrazowych, a decyzja o ich wykonaniu zależy od zaawansowania nowotworu i wywiadu lekarskiego w kierunku przerzutów odległych, ze szczególnym uwzględnieniem bólów głowy, kości, objawów ze strony układu pokarmowego.

W przypadku większości zmian badania mogą obejmować badania obrazowe regionalnych węzłów chłonnych: ultrasonograficzne (USG) lub limfoscyntygrafię, która pozwala na ocenę układu limfatycznego dzięki obrazowaniu przepływu radiofarmaceutyku (tzw. kontrastu).

Jeśli w wywiadzie nie stwierdzono podejrzanych objawów klinicznych, nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań obrazowych. Natomiast pojawienie się jakichkolwiek objawów mogących sugerować obecność przerzutów do innych narządów jest wskazaniem do przeprowadzenia takich badań, np. tomografii komputerowej, pozytonowej tomografii emisyjnej (PET-TK) czy rezonansu magnetycznego mózgu, w zależności od sytuacji klinicznej.

Biopsja węzła wartowniczego

Biopsja węzłów chłonnych pozwala na odpowiednie dobranie leczenia do zaawansowania choroby. Przede wszystkim stanowi ona podstawę do określenia rozległości zabiegu chirurgicznego. Wskazaniami do jej wykonania są:

• stwierdzenie podejrzanych zmian w badaniach obrazowych węzłów chłonnych,
• możliwość wyczucia regionalnych węzłów chłonnych w badaniu palpacyjnym.

Węzłem wartowniczym nazywamy pierwszy węzeł na drodze naczynia limfatycznego, które biegnie od strony nowotworu. Badanie wykonuje się poprzez pobranie materiału z węzła wartowniczego za pomocą grubej igły (o średnicy igły od 2 do 8 mm) i przeprowadza się jednoczasowo z radykalnym wycięciem blizny po biopsji wycinającej czerniaka. Biopsję przeprowadza się w warunkach szpitalnych w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. 

Biopsja węzła wartowniczego jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym, niezbędnym do pełnej oceny, czy doszło do zajęcia węzłów chłonnych. Dzięki temu zmniejsza się zakres operacji i  skraca czas pobytu na  oddziale, jednak negatywny wynik wskazuje na brak komórek nowotworowych wyłącznie w pobranym materiale, np. w węźle wartowniczym, ale nie pozwala na wykluczenie przerzutów w innych narządach. 

[1] Rutkowski P, Wysocki PJ, Kozak K, Nasierowska-Guttmejer A, Jeziorski A, et al. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na czerniaki.  Warszawa: Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy. 2021.https://nio.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Wytyczne-postepowania-diagnostyczno-terapeutycznego-u-chorych-na-czerniaki.pdf
[2] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Melanoma: Cutaneous. (Version 2.2024) [Internet]. 2024 [20.07.2024]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf
[3] DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer : principles and practice of oncology. Twelfth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.