Etiologia i czynniki ryzyka

Czerniak to groźny nowotwór, który najczęściej rozwija się na skórze, ale może też pojawić się w innych częściach ciała. W tym tekście wyjaśniamy, jak i dlaczego powstaje czerniak, jakie czynniki zwiększają ryzyko jego rozwoju oraz co może nas przed nim chronić.

 

Mechanizm powstawania czerniaka

Czerniak wywodzi się z melanocytów, czyli komórek barwnikowych skóry. Większość z nich znajduje się warstwie podstawnej, czyli najgłębiej położonej warstwie naskórka, a także w błonie naczyniowej oka, błonach śluzowych (ucha, jamy ustnej, przewodu pokarmowego i narządów moczowo-płciowych) oraz oponach mózgowo-rdzeniowych. Komórki te w odpowiedzi na promieniowanie UV wytwarzają melaninę. W  normalnych warunkach, ma to na celu ochronę przed uszkodzeniem skóry przez promieniowanie ultrafioletowe. Czasem może jednak prowadzić do przemian metabolicznych i genetycznych, w wyniku których dochodzi do rozwoju czerniaka.  

Promieniowanie UV a ryzyko nowotworu

Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe jest głównym czynnikiem środowiskowym przyczyniającym się do rozwoju czerniaka — 60–70% czerniaków spowodowanych jest nadmierną ekspozycją i nadwrażliwością na promieniowanie UV. Na ryzyko powstania czerniaka wpływa zarówno promieniowanie UVA, jak i UVB. Oba mają negatywny wpływ na funkcje ochronne skóry, a szkodliwy wpływ UVB bezpośrednio przyczynia się do rozwoju choroby.

Istotny jest tu sposób korzystania ze słońca — przejściowa, intensywna ekspozycja oraz oparzenia słoneczne (w szczególności części ciała rzadko wystawianych na słońce) wiążą się z większym ryzykiem niż przewlekłe przebywanie na słońcu. Kluczowe są tu kumulacyjna ekspozycja na słońce oraz poważne oparzenia słoneczne objawiające się bąblami i pęcherzami (oparzenia II stopnia), zwłaszcza w dzieciństwie.

Sztuczne promieniowanie UV jako czynnik rakotwórczy

Ryzyko rozwoju czerniaka wzrasta również w przypadku ekspozycji na sztuczne promieniowanie UV. Szkodliwy wpływ mają wszystkie źródła promieniowania UV, przede wszystkim łóżka do opalania (solaria), które zostały przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) zakwalifikowane jako czynnik rakotwórczy.  Dawki promieniowania ultrafioletowego występujące podczas rekreacyjnego opalania się w solarium są nawet 12 razy wyższe niż w świetle słonecznym a, jak wskazują badania, ryzyko wystąpienia czerniaka wzrasta wraz z czasem spędzonym na korzystaniu z łóżek do opalania. 

Sztuczne promieniowanie ultrafioletowe wykorzystywane jest również w leczeniu niektórych immunologicznych chorób dermatologicznych, np. łuszczycy lub atopowego zapalenia skóry. Choć dawki promieniowania otrzymywane podczas pojedynczego zabiegu są istotnie mniejsze niż w solarium, to długotrwała terapia (powyżej 15 lat) może się to przyczyniać do rozwoju czerniaka. Podobnie, sztuczne promieniowanie UV jest też wykorzystywane przez lampy stosowane do utwardzania lakieru podczas wykonywania manicure. Chociaż nie ustalono jednoznacznie, czy wpływają one na powstanie czerniaka, to w czasie korzystania z nich zaleca się stosowanie kremów z filtrami UV.

Fototyp — kto jest bardziej narażony na czerniaka?

Stopień pigmentacji skóry decyduje o odpowiedzi skóry na działanie promieniowania ultrafioletowego, dlatego w konsekwencji niska zawartość barwnika w skórze (fenotyp I lub II, tzw. typ celtycki i nordycki) wpływa na ryzyko rozwoju czerniaka. 

Najbardziej narażone są osoby z:

• jasną i bardzo jasną cerą,
• obecnością piegów,
• jasnym (niebieskim, szarym i zielonym) kolorem oczu,
• rudymi i blond włosami,
• opalające się z dużym trudem lub wcale,
• łatwo ulegające poparzeniom słonecznym.

Chociaż osoby o wyższym fenotypie (ciemniejszej karnacji) są mniej wrażliwe na promieniowanie UV i podatne na czerniaka, nie oznacza to, że nie są one obciążone ryzykiem wystąpienia tego nowotworu. W tej grupie częściej występują nowotwory ukryte, zlokalizowane w miejscach, które nie otrzymują dużo światła słonecznego.

Znamiona melanocytowe: czy są niebezpieczne?

Chociaż większość czerniaków występuje u pacjentów z niewielką liczbą znamion, to obecność dużej liczby znamion lub dużych znamion melanocytowych, jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju czerniaka. Nie ustalono do końca, czy stanowią one zmianę poprzedzającą czerniaka czy są raczej markerem ryzyka jego wystąpienia, ale szacuje się, że około 25% czerniaków powstaje w obrębie istniejących znamion.

Największe znaczenie prognostyczne ma obecność znamion atypowych oraz całkowita liczba znamion. Znamiona klinicznie atypowe mają ponad 6 mm średnicy, zróżnicowane zabarwienie oraz nieregularne granice. Mogą występować jako zmiany pojedyncze lub licznie w wyniku zespołu znamion atopowych lub rodzinnego zespołu znamion atypowych i czerniaka złośliwego (FAMMM). Chociaż w przypadku sporadycznie występujących znamion atypowych ryzyko rozwoju czerniaka wzrasta około 5-krotnie, to w przypadku obciążenia rodzinnego sięga ono nawet 100%. 

Historia choroby i ryzyko nawrotu

Wcześniejsze wystąpienie raka skóry wiąże się ze szczególnie wysokim ryzykiem zachorowania na czerniaka. Ryzyko pojawienia się kolejnego czerniaka u osoby, która chorowała w przeszłości, wynosi od 3% do 8%. 

Immunosupresja a ryzyko czerniaka

Immunosupresja, czyli obniżenie skuteczności układu odpornościowego, zwiększa ryzyko zachorowania na czerniaka nawet ośmiokrotnie. Również prognozy przeżycia są dużo gorsze w przypadku chorych po przeszczepie narządu, z AIDS lub innymi schorzeniami związanymi z obniżeniem odporności.

Leki fotouczulające — większa wrażliwość na promieniowanie UV

Nadwrażliwość na światło wywołaną przez leki można podzielić na dwie grupy: fototoksyczność i fotouczulenie. Obie można opisać jako wywołaną przez leki nieprawidłową reakcję na promieniowanie ultrafioletowe, prowadzącą do uszkodzenia komórek, co może zwiększać ryzyko wystąpienia czerniaka. Ryzyko niekorzystnych reakcji na słońce jest większe u osób, które mają jasną skórę, i przyjmują leki fototoksyczne lub fotouczulające w dużych ilościach lub przez długi czas.

Niektóre z leków wywołujących nadwrażliwość na światło:

• antybiotyki, niektóre mogą zwiększać wrażliwość skóry na słońce,
• doustne środki antykoncepcyjne,
• leki przeciwcukrzycowe,
• leki przeciwarytmiczne,
• niesteroidowe leki przeciwbólowe zwiększają wrażliwość skóry na światło słoneczne, m.in. ibuprofen, pyralgina, naproksen, ketoprofen, diklofenak,
• leki przeciwgrzybiczne,
• leki przeciwnowotworowe,
• leki moczopędne,
• leki przeciwdepresyjne,
• retinoidy, stosowane przy leczeniu trądziku oraz zabiegach medycyny estetycznej.

Podobne działanie mogą mieć niektóre zioła stosowane w formie herbatek, olejków lub maści, m.in. dziurawiec, nagietek, rumianek, krwawnik, arcydzięgiel, arnika czy skrzyp polny.

Inne czynniki ryzyka — wiek, hormony, środowisko

Wśród pozostałych czynników mogących zwiększać ryzyko rozwoju czerniaka wskazywane są: wiek, wysoki wzrost, stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne, działanie hormonów oraz ekspozycja na zanieczyszczenie środowiska i promieniowanie jonizujące. Ryzyko wystąpienia czerniaka wzrasta wraz z wiekiem, jednak rośnie również pod wpływem podwyższonego poziomu hormonów i uaktywnia się w okresie pokwitania, ciąży i połogu, a także w czasie przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Uważa się, że podobne działanie może mieć zanieczyszczenie środowiska, w szczególności metalami ciężkimi i tworzywami sztucznymi, za czym przemawia wyższa zapadalność na obszarach wysoko uprzemysłowionych.

---

[1] Abeloff MD, Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE. Abeloff's clinical oncology. 6th ed. Elsevier. 2014.
[2] Magiera B, Rybak J, Magiera K. Melanoma - risk factors and prevention strategies. Journal of education, health and sport. 2023;21(1):185–96. 
[3] Rutkowski P, Wysocki PJ, Kozak K, Nasierowska-Guttmejer A, Jeziorski A, et al. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na czerniaki.  Warszawa: Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie –  — Państwowy Instytut Badawczy. 2021.https://nio.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Wytyczne-postepowania-diagnostyczno-terapeutycznego-u-chorych-na-czerniaki.pdf
[4] Stern RS; PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol. 2001 May;44(5):755-61.
[5] Aguilera J, Bosch RJ, de Gálvez MV. [Translated article] Discussion Abounds on the Potential Carcinogenic Risks Associated With the Use of UV Curing Lamps for Permanent Nail Polish. Actas dermo-sifiliograficas. 2024.
[6] DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer : principles and practice of oncology. Twelfth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
[7] Volkovova, K., Bilanicova, D., Bartonova, A. et al. Associations between environmental factors and incidence of cutaneous melanoma. Review. Environ Health 11 (Suppl 1), S12 (2012).