Leczenie czerniaka błony naczyniowej oka

W zależności od umiejscowienia i zaawansowania czerniaka błony naczyniowej oka stosowane jest leczenie o różnym stopniu radykalności. Jeżeli nowotwór ograniczony jest do oka i nie stwierdzono obecności przerzutów odległych, stosowane jest leczenie zachowawcze, które pozwala na zachowanie gałki ocznej, a nawet użytecznego widzenia. W przypadku bardziej rozległych zmian stosowane jest leczenie radykalne lub systemowe.

Radioterapia — podstawowa metoda leczenia zachowawczego

Radioterapia jest podstawową metodą leczenia czerniaka błony naczyniowej oka. Obejmuje ona zarówno wszczepienie materiału radioaktywnego przy podstawie guza (brachyterapię), jak i napromienianie zewnętrzne zmiany (radioterapię protonową i stereotaktyczną). Może być stosowana zarówno jako samodzielne leczenie, które pozwala na uzyskanie bardzo dobrych efektów, jak i w połączeniu z zachowawczym leczeniem chirurgicznym. 

• Brachyterapia jest najczęściej stosowaną techniką w leczeniu czerniaków oka. Dzięki  zastosowaniu specjalnych płytek zawierających środek promieniotwórczy powstrzymywane jest dalsze namnażanie komórek nowotworowych.  
  Płytka ze środkiem promieniotwórczym jest wszywana na kilka dni nad podstawą guza, a następnie usuwana, gdy guz otrzymał odpowiednią dawkę promieniowania. Regresja choroby zaczyna się po upływnie około miesiąca i może utrzymywać się nawet przez kilka lat.
• Radioterapia protonowa polega na napromienianiu guza wiązką protonów lub jąder helu. Przed rozpoczęciem zabiegu do podstawy guza przyszywane są znaczniki, które pozwalają na precyzyjne podanie wiązki promieniowania. Leczenie zazwyczaj podaje się w czterech frakcjach przez cztery kolejne dni z rzędu.
• Radioterapia stereotaktyczna ma na celu zniszczenie guza poprzez podanie jednej lub kilku dużych dawek promieniowania z zachowaniem jak największej ilości zdrowych tkanek.

Leczenie chirurgiczne — od oszczędzającego po radykalne

Leczenie chirurgiczne w czerniaku błony śluzowej oka obejmuje zarówno metody zachowawcze, jak i radykalne. Ich wybór zależy od umiejscowienia zmiany, jej wielkości, wieku pacjenta oraz obecności przerzutów.

Oszczędzające techniki chirurgiczne obejmują egzoresekcję i endoresekcję:

• Egzoresekcja polega na wycięciu zmiany nowotworowej z zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki w połączeniu z brachyterapią. Stosowana jest w leczeniu czerniaka zlokalizowanego w tęczówce, ciele rzęskowym lub przedniej naczyniówce.
• Endoresekcja polega na usunięciu guza z wnętrza gałki ocznej w trakcie pars plana witrektomii. Jest wykonywana w przypadku guzów położonych w pobliżu tarczy nerwu wzrokowego i plamki żółtej. Endoresekcja stanowi jeden z bardziej skomplikowanych zabiegów i wiąże się z dużym ryzykiem powikłań. Przed zabiegiem przeprowadza się radioterapię w celu zmniejszenia zmiany.

Chirurgiczne leczenie zachowawcze wiąże się z większym ryzykiem powikłań niż radioterapia (np. odklejenie siatkówki, krwawienie do gałki ocznej), dlatego też jego zastosowanie jest ograniczone do wysoce wyspecjalizowanych ośrodków, które posiadają doświadczenie w przeprowadzaniu tego typu zabiegów.
W przeszłości chirurgiczne leczenie radykalne (enukleacja i egzenteracja) stanowiło postępowanie standardowe. Aktualnie, dzięki zwiększonej skuteczności i dostępności leczenia zachowawczego, jego rola uległa ograniczeniu do terapii rozległych zmian, których grubość przekracza 12 mm lub doszło do nacieku na okoliczne tkanki.

• Enukleacja (wyłuszczenie gałki ocznej) polega na usunięciu całej gałki ocznej z częścią nerwu wzrokowego. Przeprowadza się ją, jeśli grubość guza przekracza 12 mm, a podstawa – 20 mm, a także gdy nowotwór nacieka na nerw wzrokowy lub doszło do wystąpienia jaskry wtórnej. Zabieg pozwala na oszczędzenie powieki, tkanki tłuszczowej, naczyń krwionośnych oraz mięśni i nerwów odpowiedzialnych za ruch oka. W jego trakcie zalecane jest wszczepienie implantu, a w ciągu 14 dni od jego przeprowadzenia – oprotezowanie oczodołu.
• Egzenteracja (wypatroszenie oczodołu) jest najbardziej rozległym zabiegiem (obejmuje usunięcie gałki ocznej wraz ze wszystkimi przyległymi tkankami) i jest wskazana, gdy występuje rozległy naciek zewnątrzgałkowy.

Leczenie laserowe — tylko w wybranych przypadkach

Zastosowanie leczenia laserowego, choć w teorii pozwala na precyzyjne zniszczenie tkanki guza, jest mocno ograniczone i ma uzasadnienie tylko w przypadku małych czerniaków.

Przezźreniczna termoterapia (TTT) polega na podgrzaniu guza wiązką lasera, co powoduje uszkodzenie komórek nowotworowych i ich martwicę. Ze względu na ograniczoną możliwość wnikania w grubsze zmiany, zastosowanie TTT jako jedynego leczenia wiąże się ze stosunkowo wysokim odsetkiem wznów miejscowych. Obecnie stosuje się ją w połączeniu z brachyterapią.

Inną metodą leczenia laserowego czerniaków oka jest terapia fotodynamiczna. To eksperymentalna metoda, która polega ona na zastosowaniu środka fotouczulającego (werteporfiny), który nakłada się na zmianę nowotworową. Pod wpływem światła ulega on aktywacji i prowadzi do rozpadu komórek nowotworowych. W chwili obecnej nie jest finansowana ze środków NFZ.

Leczenie systemowe — jaką mają skuteczność?

Leczenie zaawansowanego czerniaka błony naczyniowej oka nie jest łatwe. Jest on wyjątkowo oporny nie tylko na chemioterapię, ale również na immunoterapię. Standardowa chemioterapia pozwalała przedłużyć przeżycie o kilka do kilkunastu miesięcy, pod warunkiem, że choroba ograniczona jest do pojedynczych przerzutów do wątroby.

Część chorych, u których doszło do rozrostu guza poza gałkę oczną,  może być objęta leczeniem w ramach programu lekowego B.163.FM Leczenie chorych na czerniaka błony naczyniowej oka), który stanowi załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

•  Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych wraz z załącznikami 

Programy lekowe — co warto wiedzieć?

Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.
   

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.

Nowoczesne podejście do leczenia raka jelita grubego obejmuje także uczestnictwo w badaniach klinicznych. Często oferują one dostęp do innowacyjnych terapii, takich jak nowe leki lub ich kombinacje. Dynamiczny rozwój nauki i medycyny sprawia, że rokowania dla wielu pacjentów stale się poprawiają.

Rokowanie — skuteczne leczenie miejscowe, ale ryzyko przerzutów

Czerniak błony naczyniowej oka jest nowotworem trudnym do leczenia za pomocą standardowych metod onkologicznych, dlatego pomimo pojawienia się nowych terapii, rokowanie pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej oka nie zmieniło się istotnie w ciągu 30 ostatnich lat. W przypadku wczesnego czerniaka bez przerzutów odległych 5-letnie przeżycie całkowite wynosi 67%. Jednak wraz z zaawansowaniem choroby, rokowanie szybko się pogarsza, a długość przeżycia maleje. Choroba przerzutowa wiąże się z bardzo złym rokowaniem, a mediana przeżycia całkowitego wynosi około 16 miesięcy.

Stadia zaawansowania: Odsetek 5-letnich przeżyć

Choć do rozsiewu nowotworu dochodzi już we wczesnych stadiach zaawansowania, to w momencie rozpoznania guza pierwotnego przerzuty odległe są diagnozowane tylko u 2–3% chorych. Jednocześnie, pomimo skutecznego leczenia miejscowego, przerzuty pojawiają się u około 50% pacjentów i mogą wystąpić nawet 20 lat po postawieniu pierwotnego rozpoznania. Pierwsze pojawiają się zazwyczaj w wątrobie, są bezobjawowe i często zostają wykryte w wyniku rutynowych badań kontrolnych.

[1] Rutkowski P, Wysocki PJ, Kozak K, Nasierowska-Guttmejer A, Jeziorski A, et al. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na czerniaki.  Warszawa: Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy. 2021.https://nio.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Wytyczne-postepowania-diagnostyczno-terapeutycznego-u-chorych-na-czerniaki.pdf
[2] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Melanoma: Uveal. (Version 1.2024) [Internet]. 2024 [20.07.2024]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uveal.pdf
[3] DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer : principles and practice of oncology. Twelfth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
[4] Wheater M, Coupland S, Damato B, Evans H, Fenwick S, Khaoja L, et al. Uveal Melanoma. Full guideline. Updated 2023 [Internet]. Melanoma Focus; 2023 [05.08.2024]. https://melanomafocus.org/wp-content/uploads/2023/11/Full-UM_Guideline-updated-2023.pdf
[5] SEER*Explorer. An interactive website for SEER cancer statistics. [Internet]. Surveillance Reserch Program, National Cancer Institute [11.08.2024]. https://seer.cancer.gov/explorer/