Leczenie czerniaka skóry

    Data aktualizacji: 2024-09-20

    W leczeniu czerniaka skóry stosowane są różne metody terapeutyczne, jednak podstawą jest wczesne rozpoznanie i całkowite usunięcie zmiany. Decyzja dotycząca leczenia zależy od wyników badań, zaawansowania choroby i stanu pacjenta. We wczesnym stadium leczenie chirurgiczne jest wystarczające. Natomiast w przypadku zmian o wyższym zaawansowaniu dodatkowo stosuje się inne formy terapii. Bez względu na przebieg choroby, pacjent powinien mieć zagwarantowany dostęp do wszystkich metod leczenia oraz optymalny wybór terapii.

     


     

    Kiedy wykonuje się zabieg chirurgiczny?

    Po wykonaniu biopsji wycinającej i rozpoznaniu czerniaka skóry w badaniu histopatologicznym, podstawowe leczenie polega na doszczętnym wycięciu blizny po wykonanej biopsji wycinającej z odpowiednimi marginesami zdrowej tkanki. W chwili obecnej przy usuwaniu blizny po biopsji stosowane są następujące marginesy:

    • czerniak in situ (w stopniu zaawansowania 0):
      margines 5 mm, bez powięzi powierzchniowej
    • czerniak o grubości do 2 mm:
      margines 1 cm, bez powięzi powierzchniowej
    • czerniak o grubości powyżej 2 mm:
      margines 2 cm, wycięcie powięzi powierzchniowej
     


     

    W przypadku czerniaków zlokalizowanych w obrębie twarzy lub innych lokalizacji z ograniczonym dostępem chirurgicznym, lekarz może podjąć decyzję o zastosowaniu węższych marginesów. Jeśli czerniak zlokalizowany jest pod paznokciem, konieczne jest amputowanie dalszego paliczka (na którym zlokalizowany jest paznokieć).

    Zabieg wycięcia blizny po wcześniejszej biopsji wycinającej jest zazwyczaj przeprowadzany równocześnie z biopsją węzła wartowniczego, a w zależności od wyniku i sytuacji klinicznej pacjenta — konieczne może być wycięcie węzłów chłonnych.

     

    Radioterapia w leczeniu czerniaka

    Rola radioterapii w leczeniu czerniaków jest ograniczona. Jej stosowanie zaleca się wyłącznie w przypadku wybranych pacjentów:

    • Z nieresekcyjnym czerniakiem skóry:
      W celu leczenia radykalnego pacjentów z czerniakiem in situ lub plamą soczewicowatą, u których niemożliwe jest przeprowadzenie radykalnego leczenia chirurgicznego.
    • Z czerniakiem błony śluzowej głowy i szyi:
      U większości chorych zalecana jest uzupełniająca radioterapia miejsca po resekcji zmiany pierwotnej w celu poprawy kontroli choroby.
    • Z czerniakiem odbytu i sromu:
      W przypadku nieradykalnej resekcji (komórki nowotworowe wykryto w marginesach wycięcia)

    Decyzja o radioterapii uzupełniającej powinna być rozważana indywidualnie. Nowe techniki radioterapii, modulowanie intensywności dawki czy sterowanie obrazem, mogą zmniejszać toksyczność i poprawiać dokładność podawania dawek promieniowania.

     

    Leczenie systemowe — nowoczesne terapie dla pacjentów z czerniakiem

    Leczenie systemowe w czerniaku skóry i błony śluzowej stosowane jest w ramach leczenia uzupełniającego po leczeniu chirurgicznym oraz leczenia choroby uogólnionej, i obejmuje zastosowanie:

    • Chemioterapii, która polega na zastosowaniu leków cytotoksycznych, hamujących namnażanie się komórek nowotworowych. Stosowane mogą być schematy wielolekowe (bardziej agresywne) i monolekowe, jednak ze względu na ograniczoną skuteczność oraz coraz większą dostępność i skuteczność immunoterapii oraz terapii celowanej molekularnie, rola chemioterapii w leczeniu czerniaka skóry jest coraz bardziej ograniczona.
    • Immunoterapii, która należy do najbardziej nowoczesnych i najskuteczniejszych metod leczenia. Ma ona na celu pobudzenie układu odpornościowego pacjenta do walki z komórkami nowotworowymi.
    • Terapii celowanych, czyli nowoczesne leczenie polegające na podaniu leku ukierunkowanego molekularnie. Mogą one być stosowane w przypadku stwierdzenia wybranych mutacji genetycznych w nowotworze, co pozwala na zastosowanie leków blokujących konkretne mechanizmy lub receptory komórek nowotworowych.

    W przypadku terapii celowanych u części chorych dochodzi do wykształcenia oporności. Ponieważ immunoterapia działa trwalej, coraz częściej obie te metody są łączone lub stosowane sekwencyjnie (jedna po drugiej).

     
    Nowoczesne leczenie w ramach programów lekowych

    Obecnie nowoczesne leczenie celowane molekularnie i immunoterapia stosowane w terapii czerniaku skóry dostępne są w Polsce w ramach programu lekowego B. 59. Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10: C43), który stanowi załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

     
    Programy lekowe — co warto wiedzieć?

    Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

    Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

    • kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
    • kryteria wyłączenia z programu,
    • schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
    • wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.

    Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.

    Nowoczesne podejście do leczenia raka jelita grubego obejmuje także uczestnictwo w badaniach klinicznych. Często oferują one dostęp do innowacyjnych terapii, takich jak nowe leki lub ich kombinacje. Dynamiczny rozwój nauki i medycyny sprawia, że rokowania dla wielu pacjentów stale się poprawiają.

     

    Metody leczenia ognisk satelitarnych i przerzutów in-transit

    Przerzuty satelitarne i in-transit to naciek czerniaka w skórze lub tkance podskórnej w okolicy pierwotnego guza sięgający maksymalnie najbliższych regionalnych węzłów chłonnych. Ogniska satelitarne to przerzuty, które rozprzestrzeniły się na powierzchni skóry na odległość do 2 cm od pierwotnego czerniaka. W przypadku przerzutów in-transit odległość ta przekracza 2 cm.


    Jeśli liczba zmian przerzutowych jest mniejsza niż 10, lekarz uwzględniając ich wielkość, lokalizację oraz stan chorego może zdecydować o ich wycięciu i następnie zakwalifikowaniu pacjenta do systemowego leczenia uzupełniającego. W pozostałych przypadkach stosowane są metody leczenia miejscowego:

     

    • Ablacja, radioterapia, krioterapia, czyli zniszczenie tkanki z użyciem prądu o częstotliwości radiowej, promieniowania lub niskich temperatur (np. podtlenku azotu)• Immunoterapia doguzowa, czyli podanie leku (np. T-VEC, PV-10, interleukiny 22), poprzez wstrzyknięcie bezpośrednio w zmianę• Immunoterapia miejscowa stosowana w postaci kremu (zawierającego imikwimod), który podawany jest na zmieniony chorobowo obszar skóry• Elektrochemioterapia łącząca działanie pola elektromagnetycznego z chemioterapią. Miejscowe podanie prądu zwiększa efektywność chemoterapeutyku (cytotoksyczność wzrasta od kilku do kilkunastu razy)

     
     

    Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na czerniaki opracowane w ramach NSO

    Przejdź do wytycznych 

     

    Rokowanie — postępy w leczeniu i poprawa 5-letnich przeżyć

    W chwili rozpoznania u około 80% chorych czerniak skóry ma charakter zmiany miejscowej, 15% jest w stadium regionalnego zaawansowania, a jedynie 5% ma chorobę uogólnioną. Chociaż rokowanie w czerniakach skóry jest w dużej mierze zależne od stopnia zaawansowania w momencie diagnozy, to może się ono bardzo różnić w zależności od występującego owrzodzenia czy obecności ognisk satelitarnych i in-transit.

     
    Stadia zaawansowania: Odsetek 5-letnich przeżyć

    Odsetki 5-letnich przeżyć w zależności od zaawansowania czerniaka skóry i błon śluzowych w momencie rozpoznania: stopień 0 – 99–100%, stopień I – 97–99%, stopień II – 82–94%, stopień III: 32–93%, stopień IV – 34–52%.

    Ryzyko i czas pojawienia się przerzutów czerniaka zależne jest od grubości guza pierwotnego –im wcześniej wykryty jest czerniak, tym większe są szanse na wyleczenie. Choć późne rozpoznanie wiąże się z gorszym rokowaniem, to równie duże znaczenie może mieć wiek chorego i zastosowane leczenie. Dzięki wprowadzeniu nowych leków stosowanych w leczeniu systemowym, odsetek 5-letnich przeżyć w chorobie zaawansowanej uległ w ostatnich latach istotnej poprawie.
     

     

    [1] Rutkowski P, Wysocki PJ, Kozak K, Nasierowska-Guttmejer A, Jeziorski A, et al. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na czerniaki.  Warszawa: Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowy Instytut Badawczy. 2021.https://nio.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Wytyczne-postepowania-diagnostyczno-terapeutycznego-u-chorych-na-czerniaki.pdf
    [2] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Melanoma: Cutaneous. (Version 2.2024) [Internet]. 2024 [20.07.2024]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf
    [3] DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer : principles and practice of oncology. Twelfth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
    [4] Sterczyński K. Chemioterapia perfuzyjna — nowa metoda leczenia czerniaka. Onkologia po Dyplomie 2014;3:43-46
    [5] Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI, et al. Melanoma staging: evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 2017;67(6):472–492.