Leczenie

Dziś rak jądra jest w dużej mierze wyleczalny, nawet gdy choroba jest zaawansowana.  Kluczem jest indywidualnie dopasowana terapia, uwzględniająca typ nowotworu i jego stadium, prowadzona przez zespół specjalistów. Leczenie zaczyna się od usunięcia chorego jądra – to pozwala zarówno leczyć, jak i postawić pewną diagnozę.  W kolejnych etapach, lekarz dobiera chemioterapię, radioterapię lub zaleca obserwację, dbając nie tylko o skuteczność terapii, ale też o minimalizowanie skutków ubocznych i zachowanie płodności.

Leczenie raka jądra – od operacji po terapię indywidualną

Dzięki skutecznym metodom terapeutycznym, większość pacjentów chorych na raka jądra ma szansę na całkowite wyleczenie, nawet w przypadku choroby zaawansowanej. Kluczowe znaczenie ma jednak precyzyjne zaplanowanie terapii, które zależy od dwóch głównych czynników:

• typu histologicznego nowotworu (nasieniak lub nienasieniak),
• stopnia zaawansowania klinicznego choroby.

Najlepsze efekty, szczególnie w przypadkach bardziej zaawansowanych, osiąga się, gdy leczenie prowadzi wielodyscyplinarny zespół specjalistów. Strategia leczenia jest ustalana indywidualnie i omawiana z pacjentem. Uwzględnia się ogólny stan zdrowia, preferencje chorego oraz potencjalne skutki terapii – zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe.

Podstawowy krok – operacja (orchidektomia)

Bez względu na typ i zaawansowanie raka jądra, pierwszym i podstawowym krokiem jest leczenie chirurgiczne - radykalna orchidektomia , czyli usunięcie całego jądra wraz z powrózkiem nasiennym. Zabieg wykonuje się przez nacięcie w pachwinie (a nie przez mosznę), by zapobiec rozsiewowi komórek nowotworowych.

Usunięcie jądra ma podwójne znaczenie. Po pierwsze, jest to główna metoda leczenia, która usuwa ognisko pierwotne nowotworu. Po drugie, pozwala na dokładne zbadanie guza pod mikroskopem (badanie histopatologiczne), co jest niezbędne do postawienia ostatecznej diagnozy i zaplanowania dalszego postępowania.

Operacja oszczędzająca jądro

​​W bardzo rzadkich przypadkach możliwe jest wykonanie operacji oszczędzającej jądro (TSS – testis-sparing surgery), jednak jest to postępowanie niestandardowe. Celem takiej operacji jest zachowanie funkcji hormonalnej (produkcji testosteronu), a jeśli to możliwe, także płodności (produkcji plemników). TSS może być rozważane, gdy pacjentowi grozi całkowita utrata tkanki jądrowej, co wiązałoby się z koniecznością dożywotniego przyjmowania hormonów, czyli w sytuacji, gdy guz występuje w obu jądrach lub gdy pacjent wcześniej utracił jedno jądro. Po operacji, w zależności od wyniku badania histopatologicznego i badań obrazowych, planowane jest dalsze leczenie. Różni się ono istotnie w zależności od typu nowotworu – nasieniaka lub nienasieniaka.

Leczenie w zależności od typu nowotworu

​​W bardzo rzadkich przypadkach możliwe jest wykonanie operacji oszczędzającej jądro (TSS – testis-sparing surgery), jednak jest to postępowanie niestandardowe. Celem takiej operacji jest zachowanie funkcji hormonalnej (produkcji testosteronu), a jeśli to możliwe, także płodności (produkcji plemników). TSS może być rozważane, gdy pacjentowi grozi całkowita utrata tkanki jądrowej, co wiązałoby się z koniecznością dożywotniego przyjmowania hormonów, czyli w sytuacji, gdy guz występuje w obu jądrach lub gdy pacjent wcześniej utracił jedno jądro.  Po operacji, w zależności od wyniku badania histopatologicznego i badań obrazowych, planowane jest dalsze leczenie. Różni się ono istotnie w zależności od typu nowotworu – nasieniaka lub nienasieniaka.
Leczenie nowotworów jądra różni się w zależności od tego, czy rozpoznany guz jest nasieniakiem czy nienasieniakiem. Nasieniaki są zwykle mniej agresywne i bardzo odpowiadają na radioterapię i chemioterapię, natomiast nienasieniaki częściej przebiegają dynamicznie i wymagają bardziej złożonego postępowania. Prawidłowa klasyfikacja histopatologiczna guza oraz ocena stopnia zaawansowania są kluczowe dla wyboru optymalnego planu leczenia i rokowania.

Nasieniaki – leczenie w zależności od stadium nowotworu

Nasieniaki to grupa guzów jądra charakteryzujących się wysoką wrażliwością na chemioterapię i radioterapię, co przekłada się na bardzo dobre rokowania, nawet w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Zastosowane leczenie zawsze zależy od stopnia progresji nowotworu, lokalizacji przerzutów oraz wyników badań obrazowych i markerów nowotworowych.

​​W bardzo rzadkich przypadkach możliwe jest wykonanie operacji oszczędzającej jądro (TSS – testis-sparing surgery), jednak jest to postępowanie niestandardowe. Celem takiej operacji jest zachowanie funkcji hormonalnej (produkcji testosteronu), a jeśli to możliwe, także płodności (produkcji plemników). TSS może być rozważane, gdy pacjentowi grozi całkowita utrata tkanki jądrowej, co wiązałoby się z koniecznością dożywotniego przyjmowania hormonów, czyli w sytuacji, gdy guz występuje w obu jądrach lub gdy pacjent wcześniej utracił jedno jądro.  Po operacji, w zależności od wyniku badania histopatologicznego i badań obrazowych, planowane jest dalsze leczenie. Różni się ono istotnie w zależności od typu nowotworu – nasieniaka lub nienasieniaka.

Nasieniak – stadium I

Nasieniaki są bardzo wrażliwe zarówno na chemioterapię, jak i radioterapię. Wybór metody leczenia po operacji zależy od stopnia zaawansowania choroby.  W stadium I nowotwór znajduje się tylko w usuniętym jądrze. Celem leczenia pooperacyjnego jest zminimalizowanie ryzyka nawrotu. Możliwe są trzy opcje:

• aktywna obserwacja (nadzór) - najczęściej zalecana strategia. Polega na regularnych wizytach kontrolnych, badaniach krwi (markery nowotworowe) i badaniach obrazowych (głównie tomografia komputerowa). Leczenie (chemioterapię) wprowadza się tylko wtedy, gdy dojdzie do nawrotu choroby. Strategia ta pozwala uniknąć niepotrzebnego leczenia i jego skutków ubocznych u około 80% pacjentów, u których nowotwór nigdy nie powróci.
• chemioterapia uzupełniająca (adjuwantowa): pacjent otrzymuje jeden cykl chemioterapii. Metoda ta znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu, ale naraża pacjenta na potencjalne skutki uboczne leczenia. Jest to opcja dla mężczyzn, którzy nie mogą lub nie chcą poddać się rygorystycznemu schematowi aktywnej obserwacji.
• radioterapia uzupełniająca (adjuwantowa): napromienianie okolicy węzłów chłonnych zaotrzewnowych jest równie skuteczne jak chemioterapia, ale obecnie jest stosowane rzadko ze względu na ryzyko odległych powikłań.

Nasieniak – stadium IIA/IIB (przerzuty, nie większe niż 5cm, do węzłów chłonnych zaotrzewnowych w jamie brzusznej)

Standardem leczenia po operacji jest chemioterapia, możliwe jest też stosowanie radioterapii na obszar węzłów chłonnych zaotrzewnowych. W niektórych wysokospecjalistycznych ośrodkach jako alternatywę można rozważyć operacyjne usunięcie węzłów chłonnych (RPLND - retroperitoneal lymph node dissection).

Nasieniak – stadium IIC (przerzuty, większe niż 5cm, do węzłów chłonnych w jamie brzusznej)

Podstawą leczenia po operacji usunięcia jądra jest chemioterapia.

Nasieniak –  stadium III

W przypadku występowania przerzutów odległych, skuteczną metodą leczenia po operacji usunięcia jądra jest chemioterapia systemowa. Radioterapia pojedynczych ognisk nie jest standardowym postępowaniem, ponieważ choroba ma charakter uogólniony. Kluczowe dla zaplanowania leczenia jest zakwalifikowanie pacjenta do odpowiedniej grupy rokowniczej według klasyfikacji IGCCCG. W przypadku nasieniaka pacjent może być zakwalifikowany do grupy dobrego lub pośredniego rokowania. Co istotne, w przypadku nasieniaków nie ma grupy złego rokowania. Oznacza to, że nawet przy bardzo zaawansowanej chorobie, nasieniaki pozostają wysoce wrażliwe na leczenie. Zależnie od oceny rokowania, planowana jest ilość cykli i rodzaj chemioterapii.

Po zakończeniu chemioterapii wykonuje się kontrolne badania obrazowe (tomografię komputerową). Jeśli zmiany resztkowe (pozostałe po chemioterapii) są mniejsze niż 3 cm, zazwyczaj nie wymagają dalszych interwencji i podlegają jedynie obserwacji. Jeśli zmiany resztkowe są większe niż 3 cm, konieczne jest wykonanie badania PET-TK (pozytonowa tomografia emisyjna), aby sprawdzić, czy w pozostałym guzie znajdują się aktywne komórki nowotworowe. Badanie to wykonuje się nie wcześniej niż 6 tygodni po chemioterapii. Jeśli wynik PET-TK jest negatywny (nie stwierdzono aktywnych komórek nowotworowych), pacjent pozostaje pod obserwacją. Jeśli wynik jest pozytywny (stwierdzono aktywne komórki nowotworowe), może być konieczna biopsja lub chirurgiczne usunięcie zmiany.

Nienasieniak (Non-seminoma) - leczenie w zależności od stadium nowotworu

Nienasieniaki są bardziej agresywne niż nasieniaki, a ich leczenie jest bardziej złożone. Jednak tak samo jak w przypadku nasieniaków, zależy ono od stopnia zaawansowania choroby i ryzyka jej nawrotu.

Nienasieniak – stadium I (choroba ograniczona do jądra)

Po usunięciu jądra dalsze postępowanie zależy od obecności czynników ryzyka nawrotu, z których najważniejszym jest naciekanie naczyń krwionośnych lub chłonnych LVI (lymphovascular invasion) w obrębie guza. W przypadku braku czynników ryzyka (LVI-ujemny) preferowaną opcją jest aktywna obserwacja. Ryzyko nawrotu wynosi tu około 15%. Jednak, jeśli czynniki ryzyka są obecne (LVI-dodatni), prawdopodobieństwo nawrotu wzrasta do około 50%. Wtedy pacjent ma do wyboru trzy opcje:

• aktywna obserwacja: mimo wyższego ryzyka, nadal jest to akceptowalna opcja, ponieważ w razie nawrotu chemioterapia jest bardzo skuteczna.
• chemioterapia uzupełniająca: podanie jednego cyklu chemioterapii znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu, zalecana szczególnie w przypadku naciekania naczyń krwionośnych lub chłonnych.
• operacyjne usunięcie węzłów chłonnych (RPLND): to duży zabieg operacyjny, który ma zarówno znaczenie lecznicze (usuwa ewentualne mikroprzerzuty), jak i diagnostyczne (pozwala precyzyjnie ocenić stan węzłów).

Operacyjne usunięcie węzłów chłonnych ma swoje zalety. Może stanowić jedyne potrzebne leczenie oraz, choć nie zawsze, pozwolić uniknąć chemioterapii i jej skutków ubocznych. Jest to jednak rozległa operacja, która wiąże się z ryzykiem powikłań i wymaga dłuższego pobytu w szpitalu. Może prowadzić do zaburzeń ejakulacji (tzw. wytrysk wsteczny), choć nowoczesne techniki oszczędzające nerwy znacznie zmniejszają to ryzyko. Kluczowe jest, aby operacja RPLND była wykonywana wyłącznie w wysokospecjalistycznych ośrodkach mających doświadczenie w tego typu zabiegach.

Nienasieniak – stadium II i III (choroba zaawansowana)

Pacjent w stadium IIA lub IIB z prawidłowymi wynikami badań markerów nowotworowych (cecha S0), może być leczony na dwa sposoby. W zależności od indywidualnej sytuacji, lekarz wraz z pacjentem podejmują decyzję czy odpowiednim postępowaniem będzie chemioterapia czy chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych (RPLND). W przypadku choroby w stadium IIA lub IIB, przy równoczesnym podwyższonym stężeniu markerów nowotworowych (cecha S1) lub w wyższych stadiach zaawansowania, podstawową metodą leczenia po operacji usunięcia jądra jest chemioterapia. Liczba cykli i rodzaj stosowanych leków zależą od pierwotnej lokalizacji guza, stopnia zaawansowania i poziomu markerów nowotworowych, które klasyfikują pacjentów do różnych grup rokowania, ​zgodnie z międzynarodową klasyfikacją IGCCCG, przy czym w przypadku nienasieniaka, poza grupami dobrego i pośredniego rokowania, może występować grupa złego rokowania. 

• Grupa dobrego rokowania (Good Prognosis): Guz pierwotny znajduje się w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej, brak przerzutów w narządach innych niż płuca, a markery nowotworowe są na  stosunkowo niskim poziomie. Rokowanie jest bardzo dobre - współczesne leczenie pozwala na uzyskanie 5-letniego przeżycia u ponad 90% pacjentów z tej grupy.
• Grupa pośredniego rokowania (Intermediate Prognosis): Guz pierwotny zlokalizowany jest w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej, brak przerzutów w narządach innych niż płuca, ale są wyższe wartości markerów nowotworowych. Rokowanie również jest bardzo dobre, a 5-letnie przeżycie osiąga 80% pacjentów.
• Grupa złego rokowania (Poor Prognosis): Pacjent jest klasyfikowany do tej grupy, jeśli spełnia choćby jeden z poniższych warunków. Guz pierwotny jest zlokalizowany w śródpiersiu, są przerzuty w narządach innych niż płuca (np. wątroba, kości, mózg), są bardzo wysokie stężenia któregokolwiek z markerów nowotworowych. Ta grupa stanowi największe wyzwanie terapeutyczne, ale i tu postęp jest ogromny. Dzięki nowoczesnemu leczeniu, 5-letnie przeżycie w tej grupie wynosi około 70%.

Operacyjne usunięcie zmian resztkowych (po chemioterapii)

Jest to kluczowy element leczenia nienasieniaków. Jeśli po zakończeniu chemioterapii w badaniach obrazowych widoczne są pozostałości nowotworu (tzw. zmiany resztkowe), muszą one zostać chirurgicznie usunięte. Jest to niezwykle ważne, ponieważ zmiany te mogą zawierać aktywne komórki nowotworowe oporne na chemioterapię lub łagodną, ale rosnącą postać guza zwaną dojrzałym potworniakiem. Jest to skomplikowany zabieg, który wymaga dużego doświadczenia chirurga.

Leczenie choroby nawrotowej i opornej

U około 20-30% osób z chorobą przerzutową może wystąpić nawrót po zastosowaniu pierwszej linii chemioterapii. W takiej sytuacji standardem jest zastosowanie chemioterapii drugiej linii, opartej na innych lekach. U wybranych pacjentów, zwłaszcza z późnymi nawrotami (powyżej 2 lat po leczeniu) i prawidłowymi poziomami markerów nowotworowych, możliwe jest  leczenie chirurgiczne. W przypadku niepowodzenia leczenia drugiej linii, można rozważyć chemioterapię wysokodawkową z przeszczepieniem komórek macierzystych lub udział w badaniach klinicznych.

Bankowanie nasienia – kiedy warto rozważyć?

Rak jądra dotyka przede wszystkim młodych mężczyzn. Leczenie onkologiczne, zwłaszcza przy zastosowaniu radio- lub chemioterapii, niesie ze sobą ryzyko znacznego pogorszenia płodności, a nawet jej całkowitej utraty. Dlatego przed rozpoczęciem terapii zaleca się rozważenie krioprezerwacji, czyli zamrożenia nasienia. Zamrożony materiał biologiczny może być przechowywany (bankowany) przez wiele lat i wykorzystany w przyszłości do zapłodnienia, nawet po dłuższym czasie od zakończenia leczenia. Usunięcie jednego jądra (orchidektomia) zwykle nie prowadzi do bezpłodności, ponieważ drugie jądro może w pełni przejąć funkcję produkcji plemników w ilości wystarczającej do zapłodnienia. Natomiast u mężczyzn z wcześniejszym wnętrostwem lub zanikiem jądra warto rozważyć zabezpieczenie płodności przed zabiegiem operacyjnym, jeśli planują potomstwo w przyszłości. W przypadku chirurgicznego leczenia raka jądra z koniecznością usunięcia węzłów chłonnych, może dojść do uszkodzenia nerwów kontrolujących wytrysk, co może prowadzić do problemów z ejakulacją (wytryskiem nasienia) i występowanie ejakulacji wstecznej. Nasienie zamiast wydostawać się na zewnątrz, trafia do pęcherza moczowego. Mężczyźni z tym zaburzeniem mogą skorzystać z metod wspomaganego rozrodu, w tym procedur in-vitro, po uprzednim pozyskaniu nasienia.

Źródła:

Testicular Cancer Canada. (2023). Sexual health & testicular cancer: Patient guide (English version)., from https://www.urologyhealth.org/educational-resources/testicular-cancer-what-you-should-know-patient-guide [23.06.2025r]

Oldenburg, J., Berney, D. M., Bokemeyer, C., Climent, M. A., Daugaard, G., Gietema, J. A., ... & Powles, T. (2022). Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 33(4), 362-375.

European Association of Urology. (2024). EAU Guidelines on Testicular Cancer., from https://uroweb.org/guidelines/testicular-cancer [23.06.2025r]
National Comprehensive Cancer Network. Testicular Cancer, Version 2.2025 — March 25, 2025, https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/testicular.pdf [25.06.2025].

European Society for Medical Oncology. Testicular Cancer: A Guide for Patients. from https://www.esmo.org/for-patients/patient-guides/testicular-cancer [25.04.2025].