Leczenie

Wybór strategii leczenia raka nerki zależy od kilku czynników, w tym od stopnia zaawansowania nowotworu, wielkości i lokalizacji guza, stanu ogólnego chorego oraz jego chorób współistniejących. Najczęściej stosowaną metodą, bez względu na zaawansowanie choroby, jest zabieg chirurgiczny. 

Leczenie operacyjne — najczęściej stosowana metoda

Zasadniczym leczeniem w miejscowo lub regionalnie zaawansowanym raku nerki (stopień I–III) jest wykonanie zabiegu operacyjnego. Wśród stosowanych metod wyróżnia się:

• nefrektomię (całkowite lub częściowe usunięcie nerki, wykonywane techniką otwartą lub laparoskopową),
• ablację termiczną (zniszczenie guza poprzez podgrzanie go z zastosowaniem prądu).

Małe guzy nerki (obecnie nawet do 7 cm średnicy) zazwyczaj leczone są poprzez wykonanie zabiegu oszczędzającego miąższ, czyli wyłuszczenie guza lub usunięcie go wraz z fragmentem nerki (częściowa nefrektomia). U osób starszych lub obciążonych (np. z upośledzoną czynnością nerek), u których występują tylko pojedyncze zmiany umiejscowione w części korowej (zewnętrznej) alternatywą dla częściowej nefrektomii może być ablacja termiczna. To małoinwazyjna metoda niszczenia nowotworu. Polega na wprowadzeniu przez skórę cienkiej sondy, przez którą guz jest schładzany za pomocą ciekłego azotu lub podgrzewany z zastosowaniem prądu.

Co robić przy większych guzach nerki?

Jeśli guz jest większy — ma średnicę powyżej 7 cm, ale jest ograniczony do nerki (nie nacieka na okoliczne tkanki) — usuwa się całą nerkę za pomocą laparoskopowej nefrektomii całkowitej (radykalnej). W zależności od indywidualnej sytuacji chorego zabieg chirurgiczny może wymagać rozszerzenia i obejmować:

• usunięcie węzłów chłonnych, jeśli występują niekorzystne cechy kliniczne, np. duża średnica guza pierwotnego;
• usunięcie nacieku lub zakrzepu zlokalizowanego w układzie żylnym, zwłaszcza jeśli nie występują przerzuty odległe. 

U wybranych chorych zabieg nefrektomii zastosować można leczenie uzupełniające zgodnie z kryteriami i schematem leczenia wskazanymi w programie lekowym B.10 Leczenie pacjentów z rakiem nerki (ICD-10 C64).

Leczenie choroby przerzutowej — co robić, gdy rak się rozprzestrzenił?

W momencie podejmowania decyzji dotyczących optymalnej strategii postępowania z chorymi na uogólnionego (IV stopień zaawansowania) raka nerki należy wziąć pod uwagę szereg czynników związanych ze stanem ogólnym pacjenta i samą chorobą. W pierwszej kolejności należy ocenić możliwość i zasadność przeprowadzenia leczenia miejscowego guza pierwotnego (nefrektomia) i przerzutów (metastezektomia). Ponieważ leczenie chirurgiczne i radioterapia stereotaktyczna wiążą się z poprawą rokowania chorych, to należy je rozważyć w przypadku wszystkich chorych, u których możliwe jest uzyskanie adekwatnych efektów zabiegu. 

Następnie można zastosować leczenie systemowe w ramach programu lekowego. Jednak decyzja o włączeniu chorego do programu musi uwzględniać zaawansowanie i dynamikę choroby, objawy towarzyszące oraz ewentualną obecność bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta. W przypadku szybko postępującej choroby, masywnego zaawansowania lub objawów niewydolności narządowej leczenie systemowe musi zostać wdrożone możliwie najszybciej, nawet u chorych bez wcześniejszego zabiegu usunięcia części lub całej nerki. Czasem, w przypadku wybranych pacjentów, wskazane może być odroczenie leczenia systemowego — zawłaszcza w przypadku choroby oligometastatycznej (tj., gdy liczba przerzutów ograniczona jest do maksymalnie pięciu niewielkich zmian) lub z licznymi, ale bezobjawowymi i potencjalnie wolno rosnącymi przerzutami, zwłaszcza w przypadku pojedynczej lokalizacji. W takiej sytuacji zaleca się aktywny nadzór lub podjęcie decyzji o leczeniu miejscowym, np. operacji lub radioterapii stereotaktycznej ognisk przerzutowych.

Radioterapia — kiedy może pomóc?

Rak nerki należy do nowotworów odpornych na radioterapię, dlatego nie jest to rutynowo zalecana metoda leczenia. Można wziąć ją pod uwagę u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu, głównie z dodatnimi marginesami operacyjnymi (tzn., gdy w linii cięcia operacyjnego znajdują się komórki nowotworowe) i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. Jednak ze względu na brak wystarczających dowodów z badań klinicznych na temat dawki promieniowania i jej frakcjonowania (podziału), na ten moment radioterapia powinna być stosowana wyłącznie w ramach badań klinicznych. U chorych z bolesnymi zmianami przerzutowymi można stosować radioterapię paliatywną, przynoszącą poprawę w przypadkach przerzutów do kości, ośrodkowego układu nerwowego i innych lokalizacji. Technika ta umożliwia zmniejszenie bólu spowodowanego rozsiewem choroby oraz opanowanie objawów związanych z mnogimi przerzutami w mózgu. 

Czym jest program lekowy i kto może z niego skorzystać?

Stosowanie nowoczesnych leków w leczeniu raka nerki po uprzednim leczeniu chirurgicznym jest w Polsce możliwe w ramach programu lekowego B.10. Leczenie pacjentów z rakiem nerki (ICD-10 C64), który stanowi załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji. 

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.

Programy lekowe — co warto wiedzieć?

Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.

Jakie są rokowania przy raku nerki?

Rokowanie chorych na raka nerki zależy od wielu czynników, choć najważniejszy jest stopnień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania. Choroba wykryta we wczesnym stadium, kiedy guz jest mały i ograniczony do nerki, wiąże się z dobrymi rokowaniami — w I stopniu zaawansowania współczynnik pięcioletniego przeżycia kształtuje się na poziomie 81%, a w II stopniu — na poziomie 73%. Wraz ze wzrostem zaawansowania rokowanie spada, a najgorsze jest w przypadku wystąpienia przerzutów odległych. Współczynniki pięcioletniego przeżycia wynoszą 53% w przypadku choroby w III stopniu zaawansowania i tylko 8% w stopniu IV.

Przeżycie 5-letnie w raku piersi

[1] Wojciechowska U, Barańska K, Miklewska M, Didkowska JA. Cancer incidence and mortality in Poland in 2020. Nowotwory. Journal of Oncology 2023;73(3):129-145. DOI: https://doi.org/10.5603/NJO.2023.0026
[2] Wysocki PJ, Chłosta P, Chrzan R, Czech AK, Gronostaj K, Konopka K, Krzakowski M, et. al. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku nerkowokomórkowym – aktualizacja. Onkol Prakt Klin Edu 2022;8(6):424-457. https://journals.viamedica.pl/onkologia_w_praktyce_klin_edu/article/view/90277
[3] Zaid HB, Parker WP, Safdar NS, Gershman B, Erwin PJ, Murad MH, Boorjian SA, Costello BA, Thompson RH, Leibovich BC. Outcomes Following Complete Surgical Metastasectomy for Patients with Metastatic Renal Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2017 Jan;197(1):44-49. doi: 10.1016/j.juro.2016.07.079. Epub 2016 Jul 26. PMID: 27473875.