Leczenie

Indywidualizacja leczenia jest kluczowym elementem skutecznej terapii raka płuca. Wybór najlepszej strategii leczenia powinien uwzględniać specyfikę guza (podtyp, stopień zaawansowania i lokalizację), a także stan zdrowia, choroby współwystępujące i preferencje pacjenta. 

Zasadniczo można tu wskazać trzy możliwości:

• leczenie chirurgiczne,
• stosowanie radioterapii i leczenia systemowego (chemioterapii, immunoterapii, terapii celowanych molekularnie),
• leczenie objawowe.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP)

W leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) można wyróżnić dwa ogólne sposoby postępowania:

1. Choroba zaawansowana miejscowo lub regionalnie (I–III stopień zaawansowania) leczona jest przede wszystkim z zastosowaniem metod leczenia miejscowego (chirurgii lub radioterapii), które czasami — w zależności od ekspresji biomarkerów —mogą być uzupełnione chemioterapią, immunoterapią lub leczeniem celowanym molekularnie.
2. Leczenie choroby uogólnionej (IV stopień zaawansowania) ma intencję paliatywną, której podstawowym celem jest przedłużenie życia przy utrzymaniu jego dobrej jakości. Wybór sposobu leczenia w tej grupie pacjentów bazuje na wynikach badań genetycznych, co pozwala na właściwy wybór terapii ukierunkowanej molekularnie lub immunoterapii.

Leczenie radykalne we wczesnym stadium choroby 

W przypadku wcześniej zdiagnozowanego raka płuca (przede wszystkim I–II stopień zaawansowania, gdy guz jest ograniczony do płuca) podstawowym postępowaniem jest leczenie radykalne. Jeśli tylko pozwalają na to charakterystyka guza i ogólny stan pacjenta, zlecana jest resekcja chirurgiczna, polegająca na całkowitym wycięciu zmiany wraz z marginesem zdrowych tkanek. Taka operacja wiąże się z usunięciem płata płuca (lobektomia); rzadziej wykonywane są resekcje mniej (wycięcie segmentu płuca) lub bardziej (wycięcie całego płuca) rozległe. Dalsze postępowanie zależy od wyniku badania wyciętych tkanek (czy guz został wycięty w całości i nie ma przerzutów do węzłów chłonnych) i może obejmować chemio- lub radioterapię uzupełniającą. U wybranych pacjentów możliwe jest też zastosowanie leczenia ukierunkowanego molekularnie albo immunoterapii. Zastosowanie leczenia uzupełniającego po operacji poprawia wyniki leczenia.

Jeśli operacja nie jest możliwa, zastosować można radioterapię, która odgrywa integralną rolę w terapii. Nowoczesne technologie, pozwalają na wyleczenie chorego dzięki precyzyjnemu dostarczeniu wysokich dawek promieniowania, które niszczą komórki nowotworowe, minimalizując jednocześnie uszkodzenia zdrowych tkanek. W bardzo wczesnym stadium NDRP coraz częściej stosowaną metodą jest radioterapia stereotaktyczna (SBRT), która pozwala na uzyskanie kontroli choroby i przeżywalności porównywalnych do leczenia chirurgicznego. Dzięki krótkim cyklom leczenia (nie dłużej niż kilka dni) i małej toksyczności, SBRT jest szczególnie korzystne w przypadku pacjentów starszych lub z chorobami współistniejącymi.

Leczenie skojarzone w III stopniu zaawansowania

W III stopniu zaawansowania NDRP, gdzie guz nacieka struktury sąsiednie lub występują przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, u większości pacjentów stosowane będzie leczenie skojarzone, łączące radykalną radioterapię z leczeniem systemowym. Zintegrowane podejście pozwala na zwiększenie skuteczności terapii. Polega ono na zastosowaniu radioterapii, w trakcie której podaje się dwa cykle chemioterapii (leczenie równoczasowe) lub chemioterapii, a następnie napromieniania (leczenie sekwencyjne).

Leczenie choroby uogólnionej — terapia dopasowana do profilu guza

Wybór terapii w chorobie uogólnionej zależy od charakterystyki guza i stanu pacjenta. Podstawą jest leczenie paliatywne połączone z chemioterapią. Dobranie odpowiedniego leczenia, najbardziej skutecznego oraz najmniej toksycznego, opiera się na wynikach testów molekularnych, które pozwalają na identyfikację wybranych mutacji. Najczęściej identyfikowane są nieprawidłowości genów EGFR, ALK i ROS1. U chorych bez nieprawidłowości w tych genach można rozważyć zastosowanie immunoterapii — samodzielnie lub w połączeniu z chemioterapią — co wzmacnia odpowiedź układu odpornościowego.

U pacjentów z chorobą rozsianą leczenie ma charakter paliatywny i skupia się na kontrolowaniu objawów oraz wydłużaniu życia. Istotnym elementem tego procesu jest radioterapia, która ma na celu łagodzenie objawów rozprzestrzeniania się choroby. Może być stosowana w celu zmniejszenia bólu, krwioplucia, duszności lub ucisku guza na inne struktury, takie jak tchawica czy kręgosłup. Stosuje się ją również w przypadku przerzutów do kości, mózgu czy węzłów chłonnych.

Leczenie drobnokomórkowego raka płuca (DRP)

Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) charakteryzuje się szybkim wzrostem, wczesnym rozsiewem do odległych narządów oraz wysoką wrażliwością na chemioterapię i radioterapię. Ze względu na agresywny charakter choroby, głównym celem terapii jest wydłużenie życia pacjenta, kontrola objawów i, w niektórych przypadkach, osiągnięcie remisji. 

Chemioterapia i radioterapia jako główne metody leczenia DRP 

Chemioterapia jest leczeniem z wyboru u większości pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca. We wczesnym zaawansowaniu choroby (I–II stopień zaawansowania) leczenie to może być łączone z radioterapią klatki piersiowej (tzw. radiochemioterapia). W zależności od stanu klinicznego chorego, jest ona podawana jednoczasowo, obie metody są stosowane równocześnie, lub sekwencyjnie, gdy jedno leczenie jest stosowane po zakończeniu drugiego. Ze względu dużą agresywność DRP, wielu chorych przechodzi również napromienianie mózgu, dzięki któremu zmniejsza się ryzyko nawrotu w obszarze ośrodkowego układu nerwowego. 

Leczenie chirurgiczne w drobnokomórkowym raku płuca stosowane jest bardzo rzadko. Jest ono możliwe wyłącznie w bardzo wąskiej grupie pacjentów (w I stopniu zaawansowania bez przerzutów do węzłów chłonnych). W tej sytuacji chemioterapia podawana jest dopiero po operacji. 

W chorobie zaawansowanej leczenie systemowe może obejmować immunoterapię, która w połączeniu z chemioterapią znacznie poprawia efekty leczenia i wydłuża życie pacjentów. Miejscowe objawy spowodowane przerzutami mogą być złagodzone dzięki radioterapii paliatywnej, a w przypadku izolowanych przerzutów do mózgu można rozważyć stereotaktyczną radioterapię mózgu.

Programy lekowe — dostęp do nowoczesnych terapii

Obecnie nowoczesne leczenie celowane molekularnie i immunoterapia stosowane w terapii raka płuca dostępne są w Polsce w ramach programu lekowego B.6 Leczenie chorych na raka płuca (ICD-19 C34), który stanowi załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Programy lekowe — co warto wiedzieć?

Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.
Nowoczesne podejście do leczenia raka płuca obejmuje także uczestnictwo w badaniach klinicznych. Często oferują one dostęp do innowacyjnych terapii, takich jak nowe leki lub ich kombinacje czy zaawansowane techniki radioterapii. Dynamiczny rozwój nauki i medycyny sprawia, że rokowania dla wielu pacjentów stale się poprawiają.
 

Od czego zależy rokowanie u pacjentów z rakiem płuca?

Rak płuca należy do nowotworów o złym rokowaniu (prognozowanej długości życia) — w Polsce tylko około 14,5% chorych przeżywa 5 lat od rozpoznania. Przy czym wynik leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania.
Jeśli możliwe jest leczenie operacyjne lub radioterapia obejmujące obszar wszystkich zmian chorobowych, chorzy są leczeni z intencją wyleczenia. W zaawansowanym stadium nowotworu rokowanie zależy w dużej mierze od stanu sprawności chorego, choć nie bez wpływu pozostają też inne czynniki, takie jak lokalizacja zmian przerzutowych, ubytek masy ciała w okresie poprzedzającym rozpoznanie czy choroby współistniejące. W tej sytuacji leczenie jest prowadzone z intencją wydłużenia i poprawy jakości życia oraz zmniejszenia dolegliwości. U części chorych udaje się uzyskać zmniejszenie rozległości choroby i utrzymanie tego stanu przez wiele miesięcy.

W przypadku drobnokomórkowego raka płuca rokowanie jest gorsze. To niezwykle agresywny nowotwór, który szybko daje przerzuty, a u większości pacjentów rozpoznawany jest, gdy osiągnął stopień znacznego zaawansowania. Przy braku leczenia czas przeżycia wynosi średnio 6–8 miesięcy. Natomiast przy wdrożeniu leczenia skojarzonego szacuje się, że dwuletnie przeżycie wynosi od 2% do 40%.
Należy zaznaczyć, że rokowanie oparte jest o wartości średnie i wiele zależy od indywidualnej sytuacji chorego. Ponadto, dzięki rozwojowi nowych metod leczenia, w ostatnich latach 5-letnia przeżywalność chorych na raka płuca ulega widocznej poprawie. 
 

[1] Krzakowski M, Jassem J, Antczak A, Błasińska K, Chorostowska-Wynimko J, Dziadziuszko R, Głogowski M, Grodzki T, et al. Nowotwory klatki piersiowej. Onkol Prakt Klin Edu 2022;8(1):1–41.
[2] Wojciechowska U, Barańska K, Miklewska M, Didkowska JA. Cancer incidence and mortality in Poland in 2020. Nowotwory. Journal of Oncology 2023;73(3):129–145. DOI: https://doi.org/10.5603/NJO.2023.0026
[3] DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer : principles and practice of oncology. Twelfth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
[4] Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2024 poz. 930)
[5] Mapy potrzeb zdrowotnych. Rak płuca [Internet]. 2024 [6.12.2024]. https://basiw.mz.gov.pl/analizy/problemy-zdrowotne/rak-pluca/
[6] Witkiewicz I, Rak płuca – rokowania. Medycyna praktyczna {Internet]. 2012 [6.12.2024]. https://www.mp.pl/pacjent/pulmonologia/lista/73140,rak-pluca-rokowania
[7] Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowy Instytut Badawczy. Raport otwarcia Narodowej Strategii Onkologicznej [Internet].  Warszawa: Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowy Instytut Badawczy. 2021 [06.12.2024]. https://nio.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Raport-otwarcia-Narodowej-Strategii-Onkologicznej-22.02.2022r.pdf