Leczenie

Leczenie raka endometrium zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby oraz ogólnego stanu zdrowia pacjentki. Ponieważ w wielu przypadkach rak ten jest wykrywany we wczesnym stadium, szanse na skuteczne wyleczenie są bardzo wysokie. 

Podstawową metodą postępowania jest operacja, ale w zależności od sytuacji może być ona uzupełniona radioterapią, chemioterapią lub leczeniem hormonalnym. W artykule przedstawiono, na czym polegają poszczególne metody oraz jak dobiera się je indywidualnie do potrzeb każdej kobiety.

Od czego zależy wybór terapii?

Rak endometrium, ze względu na swoją lokalizację i często stosunkowo wczesne objawy, bywa diagnozowany we wczesnym stadium rozwoju, co daje duże szanse na skuteczne leczenie. W terapii raka endometrium ogromne znaczenie ma wielodyscyplinarne podejście do leczenia, które powinno być dostosowane do indywidualnych cech pacjentki oraz charakterystyki nowotworu. Terapia może obejmować chirurgię, radioterapię, chemioterapię oraz leczenie hormonalne, a decyzje dotyczące metod leczenia zależą od:

• typu histologicznego i molekularnego raka,
• stopnia zaawansowania choroby według klasyfikacji FIGO,
• ryzyka nawrotu,
• wieku pacjentki i jej ogólnego stanu zdrowia,
• preferencji i planów prokreacyjnych pacjentki.
   

Chirurgia jako podstawa leczenia

Podstawową metodą leczenia raka endometrium jest leczenie chirurgiczne, którego celem jest całkowite usunięcie ogniska nowotworowego oraz ocena ewentualnego rozprzestrzenienia się choroby. Złotym standardem jest tu usunięcie macicy (histerektomia) wraz z przydatkami (jajnikami i jajowodami). U wielu pacjentek, zwłaszcza przy bardziej zaawansowanych lub agresywnych formach raka, przeprowadza się również limfadenektomię, czyli usunięcie regionalnych węzłów chłonnych w miednicy i okolicy okołoaortalnej, co pozwala na dokładną ocenę zaawansowania nowotworu i dostosowanie dalszego leczenia.

Jeśli to możliwe, preferowane są techniki minimalnie inwazyjne (chirurgia laparoskopowa lub robotyczna), które wiążą się z mniejszym bólem pooperacyjnym i szybszym powrotem do zdrowia. W szczególnych przypadkach — u kobiet poniżej 45. roku życia o niskim stopniu zaawansowania choroby (stopień IA1–IA2 wg FIGO) należących do — rozważyć można operację oszczędzającą jajniki.

U większości pacjentek, poza bardzo wczesnym stopniem zaawansowania, po operacji konieczne będzie leczenie uzupełniające obejmujące radioterapię lub leczenie systemowe.

Leczenie uzupełniające — co dalej po operacji?

Po zakończeniu leczenia chirurgicznego wiele pacjentek z rakiem endometrium wymaga terapii uzupełniającej, aby poprawić długoterminowe wyniki leczenia.

Radioterapia — promieniowanie w walce z nawrotem

Radioterapia jest często stosowana jako leczenie uzupełniające po operacji, szczególnie u pacjentek z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem nawrotu choroby. Dostępne są tu przede wszystkim dwie metody:

• Brachyterapia dopochwowa (radioterapia wewnętrzna) polegająca na umieszczeniu źródła promieniowania wewnątrz ciała, w pobliżu miejsca, gdzie znajdował się guz — w przypadku raka endometrium jest to pochwa. Pozwala to na bardzo precyzyjne podawanie promieniowania, przy jednoczesnym ograniczeniu uszkodzenia sąsiadujących zdrowych tkanek.
• Teleradioterapia (radioterapia wiązkami zewnętrznymi), w której promieniowanie na obszar guza i okolicznych tkanek podawane jest przez źródło zewnętrzne. Podczas terapii pacjentka leży nieruchomo na specjalnym stole, a urządzenie zewnętrzne kieruje wiązkę promieniowania na leczony obszar.

Gdy ryzyko wznowy choroby jest niskie, wystarczająca jest obserwacja obejmująca regularne wizyty lekarskie. Z kolei u pacjentek z ryzykiem pośrednim i pośrednio-wysokim preferowana jest brachyterapia, a w przypadku wysokiego ryzyka nawrotu zalecana jest brachyterapia lub teleradioterapia. Takie postępowanie skutecznie zmniejsza ryzyko nawrotu raka w obrębie miednicy, ale wiąże się z pewnymi skutkami ubocznymi, takimi jak biegunki, zapalenie pęcherza, zmęczenie czy problemy w obrębie pochwy (np. suchość, zwężenie).
Inną z metod leczenia uzupełniającego jest leczenie systemowe, oddziałujące na cały organizm, które może obejmować: chemioterapię, hormonoterapię lub terapie celowane i immunoterapię.

Chemioterapia w raku endometrium – kiedy i dlaczego jest stosowana?

Chemioterapia pooperacyjna znajduje zastosowanie głównie w leczeniu raka endometrium o zaawansowanym stopniu (III i IV), przy przerzutach odległych lub w sytuacjach, gdy występuje ryzyko nawrotu choroby. Czasem łączy się ją z radioterapią jako tzw. chemioradioterapię.

Chemioterapia działa ogólnoustrojowo, co oznacza, że może zwalczać komórki nowotworowe także poza miednicą, ale wiąże się też z większym ryzykiem działań niepożądanych, takich jak osłabienie, nudności, wypadanie włosów, anemia czy zwiększona podatność na infekcje.

Radioterapia lub chemioterapia mogą być też stosowane jako leczenie pacjentek, które nie mogą być operowane ze względu na stan zdrowia lub nie zgadzają się na zabieg chirurgiczny. Takie postępowanie pozwala na zmniejszenia guza i może stanowić jedyne leczenie lub umożliwiać późniejsze leczenia operacyjne.

Hormonoterapia — leczenie dopasowane do biologii nowotworu

Wiele raków endometrium jest wrażliwych na estrogeny i progesteron, dlatego u wybranych pacjentek stosowane może być leczenie hormonalne, w szczególności w przypadku:

• młodych kobiet, które pragną zachować płodność i u których rak endometrium jest we wczesnym stadium rozwoju, ograniczony tylko do błony śluzowej macicy,
• pacjentek, które nie mogą być operowane ze względu na stan zdrowia lub nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne,
• chorych, u których doszło do wystąpienia przerzutów odległych lub nastąpił nawrót choroby, szczególnie gdy nowotwór rozwija się powoli i występują w nim receptory hormonalne.

Leczenie hormonalne polega na przyjmowaniu tabletek lub założeniu wkładki wewnątrzmacicznej uwalniającej hormony miejscowo, a takie postępowanie wymaga regularnych kontroli i biopsji endometrium (co około 3–6 miesięcy). Hormonoterapia wiążą się też z pewnymi działaniami niepożądanymi podobnymi do objawów menopauzy: uderzeniami gorąca, zmianami nastroju, suchością pochwy, problemami ze snem oraz nocnymi potami. Może także wystąpić zwiększenie masy ciała, obrzęki dłoni i stóp oraz spadek libido.

Jak wygląda leczenie zaawansowanej postaci choroby?

Jeśli rak endometrium dał już przerzuty odległe, podstawowym celem leczenia jest przede wszystkim kontrola choroby, łagodzenie objawów oraz poprawa jakości życia pacjentki.

W przypadku pojedynczych lub nielicznych przerzutów, możliwe jest zastosowanie metod leczenia miejscowego, takich jak:

• chirurgiczne usunięcie przerzutów (jeśli zmiany są małe),
• radioterapia stereotaktyczna (SBRT), czyli precyzyjne podawanie wysokich dawek promieniowania jonizującego, które prowadzi do zniszczenia pojedynczych przerzutów.

Jednak w przypadku większej liczby zmian związanych z rozsiewem choroby, gdy nie można usunąć wszystkich przerzutów, podstawową metodą leczenia pozostaje leczenie systemowe, najczęściej chemioterapia, rzadziej leczenie hormonalne. Postęp w onkologii otwiera nowe możliwości terapeutyczne, dlatego w przypadku guzów z określonymi cechami molekularnymi (tzw. biomarkerami) dostępne są dodatkowe opcje leczenia przy wykorzystaniu terapii celowanych (w ramach programu lekowego).

W sytuacji, gdy standardowe metody leczenia nie przynoszą rezultatów lub pacjentka nie wyraża zgody na dalsze leczenie przeciwnowotworowe, zaleca się opiekę wspomagającą (paliatywną).

Program lekowy — dostęp do nowoczesnych terapii w Polsce

Stosowanie nowoczesnych leków w leczeniu zaawansowanego raka endometrium jest w Polsce możliwe w ramach programu lekowego B.148. Leczenie chorych na raka endometrium (ICD-10 C54), który stanowi załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Programy lekowe — co warto wiedzieć?

Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.

Rokowanie — jakie są szanse na wyleczenie?

Rokowanie chorych na raka endometrium zależą głównie od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie rozpoznania, jego typu histologicznego, wyniku badania molekularnego oraz czasu jaki upłynął od rozpoczęcia leczenia. 

W przypadku powszechniejszego raka endometrioidalnego (typ I) rokowanie jest bardziej korzystne — wcześniej wykryty nowotwór (stopień I), ograniczony wyłącznie do macicy, wiąże się z bardzo dobrym przeżyciem. W stadiach bardziej zaawansowanych (stopień III–IV) jest ono gorsze i zależy od rozległości nacieku (rozprzestrzenienia się choroby) oraz skuteczności zastosowanego leczenia. W 2020 r. szacowano, że 5-letnie przeżycie dla społeczności europejskiej wynosi średnio 34,7%. W pierwszym stopniu zaawansowania choroby wynosiło ono 90%, w drugim – 60%, w trzecim – 40%, a w stopniu czwartym – tylko 5%.

Raki endometrium wysokiego ryzyka (typ II) wiążą się z mniej korzystnym rokowaniem. Nowotwory te są bardziej agresywne — szybciej się rozwijają, częściej dają przerzuty i nawroty choroby. W związku z tym w momencie rozpoznania mogą być już bardziej zaawansowane, co wpływa na gorsze wyniki leczenia.

[1] National Comprehensive Cancer Network. Guidelines for patients, uterine cancer [Internet]. 2023 [10.03.2025]. 
[2] Oaknin, A., Bosse, T. J., Creutzberg, C. L., Giornelli, G., Harter, P., Joly, F., ... & ESMO Guidelines Committee. (2022). Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology, 33(9), 860-877.
[3] Sznurkowski, J. J., Rys, J., Kowalik, A., Zolciak-Siwinska, A., Bodnar, L., Chudecka-Glaz, A., ... & Sawicki, W. (2023). The Polish Society of Gynecological Oncology guidelines for the diagnosis and treatment of endometrial carcinoma (2023). Journal of Clinical Medicine, 12(4), 1480.
[4] Wojciechowska U, Barańska K, Miklewska M, Didkowska JA. Cancer incidence and mortality in Poland in 2020. Nowotwory. Journal of Oncology 2023;73(3):129-145. DOI: https://doi.org/10.5603/NJO.2023.0026