Diagnostyka

Rozpoznanie raka prostaty zaczyna się od rozmowy z lekarzem i prostego badania fizykalnego. W pierwszej kolejności specjalista zapyta o objawy, historię zdrowia w rodzinie oraz ogólny stan zdrowia. Następnie wykonuje się podstawowe badania – pomiar poziomu PSA we krwi oraz badanie palcem przez odbyt. 

Dzięki tym prostym krokom można ocenić, czy potrzebne są dalsze, bardziej zaawansowane testy, takie jak rezonans magnetyczny lub biopsja. Wczesne wykrycie choroby zwiększa szanse na skuteczne leczenie, dlatego warto nie zwlekać z wizytą u specjalisty.

Pierwszy krok: wywiad i badanie fizykalne

Diagnostyka mężczyzn z podejrzeniem raka prostaty zaczyna się od wywiadu i badania fizykalnego. Wstępna ocena obejmuje dokładny wywiad medyczny, w tym m.in. obciążenie rodzinne rakiem prostaty i innymi kluczowymi nowotworami (np. rakiem piersi, jajnika, jelita grubego). Zebrane zostaną także informacje niezbędne do oszacowania przewidywanej długości życia pacjenta, które mogą wpłynąć na decyzje dotyczące przeprowadzanych badań i ewentualnego leczenia.

PSA i badanie per rectum — co mówią o twoim zdrowiu

Pierwsze, najbardziej podstawowe badania wykonywane w przypadku podejrzenia raka gruczołu krokowego to oznaczenia poziomu PSA we krwi (swoistego antygenu gruczołu krokowego) i badanie palcem przez odbyt (per rectum, DRE). 

PSA – nie zawsze to rak

Ocena stężenia PSA, choć ma zasadnicze znaczenie dla rozpoznania raka — komórki nowotworowe uwalniają do krwiobiegu większe ilości PSA niż prawidłowe komórki stercza – jednak jego podwyższony poziom nie stanowi ostatecznego potwierdzenia raka. Podwyższony poziom antygenu może też być związany z innymi, łagodnymi chorobami prostaty (m.in. z zapaleniem i łagodnym przerostem gruczołu krokowego) oraz z zabiegami w okolicy stercza, takimi jak cewnikowanie pęcherza moczowego, ultrasonografia przezodbytnicza czy biopsja gruczołu.  

PSA w surowicy jest parametrem ciągłym: im wyższa wartość, tym bardziej prawdopodobne jest istnienie raka gruczołu krokowego. Obecnie uważa się, że stężenie PSA powyżej 3 ng/ml należy traktować jako nieprawidłowe. Blisko 25% mężczyzn z podwyższonym stężeniem PSA nie ma raka, a blisko 20% chorych na raka stercza ma prawidłowe stężenie PSA w surowicy. Z tego powodu oznaczenie PSA powinno być wykonywane łącznie z badaniem per rectum. 

Rola badania palcem przez odbyt (DRE)

Dzięki badaniu palcem przez odbyt lekarz może ocenić rozmiar, twardość i powierzchnię tylnej części prostaty, która przylega do przedniej ściany odbytnicy (tu umiejscawia się większość zmian nowotworowych). Dodatkowo, pozwala ono na zdiagnozowanie innych chorób odbytnicy i odbytu. Chociaż DRE jest aktualnie kluczowym komponentem diagnostyki raka prostaty, to nie powinno być wykorzystywane jako samodzielne badanie. 

Zarówno wartości PSA powyżej górnej granicy, jak i nieprawidłowy wynik badania per rectum są wskazaniem do poszerzenia diagnostyki.

Badania obrazowe — jak pomagają uniknąć biopsji?

Rozwój nowych technologii, który nastąpił w ostatnich latach, diametralnie zmienił diagnostykę raka gruczołu krokowego. Dzięki rosnącej dostępności wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego (mpMRI) lekarz może ocenić, czy u pacjenta rzeczywiście rozwija się nowotwór, a także lepiej zlokalizować podejrzanie ogniska oraz ustalić czy nie doszło do przerzutów. Co istotne, to badanie obrazowe jest wystarczające, aby z około 90 procentową pewnością bezpiecznie wykluczyć klinicznie istotnego raka prostaty bez konieczności wykonywania biopsji. Dzięki temu aż 25% mężczyzn z podejrzeniem nowotworu prostaty może uniknąć niepotrzebnej biopsji, gdyż nie stwierdza się u nich żadnej zmiany.

Zmiany wykryte w rezonansie opisywane są zgodnie z systemem Pi-RADS, który pozwala ocenić, czy zmiany mogą wskazywać na obecność klinicznie istotnego nowotworu. Pi-RADS jest skalą pięciostopniową –  od 1 (bardzo niskie ryzyko obecności raka) do 5 (bardzo wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia raka), która pomaga w podejmowaniu decyzji dotyczących dalszego postępowania.

W sytuacji ograniczonego dostępu do rezonansu magnetycznego lub przeciwwskazań do jego wykonania, można przeprowadzić ultrasonografię przezodbytniczą (TRUS). To stosunkowo nieinwazyjna, łatwo dostępna metoda, polegająca na wprowadzeniu wąskiej głowicy aparatu ultrasonograficznego do odbytu pacjenta na głębokość kilku centymetrów. Badanie nie wymaga żadnego specjalnego przygotowania i trwa tylko kilka minut. Ze względu na ograniczoną zdolność TRUS do wykrycia i określenia stopnia zaawansowania choroby, metoda ta powinna być stosowana przede wszystkim jako narzędzie kontroli biopsji.

Celowana biopsja prostaty krok po kroku

Jeśli w badaniu mpMRI wykryto zmiany wskazujące na obecność istotnego klinicznie raka stercza (Pi-RADS 4–5 lub Pi-RADS 3 po uwzględnieniu innych czynników), przeprowadzana jest biopsja, która stanowi ona podstawę rozpoznania raka gruczołu krokowego. Aktualnie standardem jest biopsja gruboigłowa, podczas której pobierane są wycinki celowane (z obszarów podejrzanych) i systematyczne (z obszaru całej prostaty). Badanie odbywa się przy ciągłej kontroli USG oraz rekonstrukcji obrazu uzyskanego z połączenia (fuzji) wyników uzyskanych w mpMRI i USG.

Przezodbytniczo czy przezskórnie – drogi dojścia do prostaty

Pobranie tkanek może być wykonana przezodbytniczo – wówczas lekarz wprowadza do odbytnicy sondę USG i  pobiera wycinki za pomocą igły zintegrowanej z sondą USG – lub przezkroczowo – igła wbijana jest bezpośrednio w krocze, między moszną a odbytem. Aktualnie, ze względu na mniejszy odsetek powikłań (zakażeń) – preferowany jest dostęp przezkroczowy. Przygotowanie do zabiegu może różnić się w zależności od wybranego dostępu:

• biopsja przezkroczowa zazwyczaj nie wymaga oczyszczenia jelita grubego,
• biopsja przezodbytnicza może wymagać oczyszczenia odbytnicy zgodnie ze wskazaniami lekarza,
• w obu przypadkach konieczne może być stosowanie antybiotyków – w przypadku dostępu przezkroczowego wystarczająca powinna być pojedyncza dawka, natomiast w biopsji przezodbytniczej, ze względu na wyższe ryzyko zakażeń bakteryjnych, antybiotykoterapia może być wskazana przez kilka dni.

Uzyskane wyniki (stężenie PSA, zaawansowanie miejscowe, wyniki histopatologiczne obejmujące stopień złośliwości wg Gleasona) stanowią podstawę do określenia kategorii ryzyka i podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu terapeutycznym.

Ocena zaawansowania choroby — jakie badania się wykonuje?

W przypadku nowotworów średniego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań obrazowych, pozwalających na ocenę zaawansowania choroby i stwierdzenie obecności ewentualnych przerzutów odległych. W tym celu wykonuje się tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MR) jamy brzusznej i miednicy oraz scyntygrafię kości.

Podstawowym badaniem przy podejrzeniu choroby uogólnionej jest scyntygrafia kości. Ponieważ przerzuty do kości występują u nawet 75% chorych z zaawansowanym rakiem prostaty, badanie należy przeprowadzić u każdego pacjenta z grupy wysokiego ryzyka lub zgłaszającego objawy ze strony układu kostnego, takie jak bóle lub złamania. To bardzo czuła metoda, jednak, poza przerzutami nowotworu, może wykryć procesy zapalne i pourazowe oraz zmiany zwyrodnieniowe.

Przerzuty do tanek miękkich – najczęściej do węzłów chłonnych, wątroby, płuc – wykrywa się przy zastosowaniu tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badania te mogą też pozwolić na weryfikację części zmian kostnych wykrytych w scyntygrafii.

---

 [1] DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer : principles and practice of oncology. Twelfth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023. 
[2] Wysocki P, Chłosta P, Antoniewicz A, Chrzan R, Czech AK, Dobruch J, Gronostaj K, Krzakowski M, Kucharz J, Małecki K, Milecki P. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku gruczołu krokowego—stanowisko Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Onkologia w Praktyce Klinicznej-Edukacja. 2024;10(1):1-72.
[3] Wojciechowska U, Barańska K, Miklewska M, Didkowska JA. Cancer incidence and mortality in Poland in 2020. Nowotwory. Journal of Oncology 2023;73(3):129-145. DOI: https://doi.org/10.5603/NJO.2023.0026
[4] EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 978-94-92671-23-3.
[5] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Prostate Cancer. (Version 4.2024) [Internet]. 2024 [05.09.2024]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf