Leczenie

Proces leczenia raka jajnika bazuje na połączeniu leczenia chirurgicznego oraz chemioterapii. Zabieg operacyjny odgrywa kluczową rolę na początku terapii we wszystkich stadiach raka jajnika. 

Dzięki niemu możliwe jest:

• potwierdzenie rozpoznania raka jajnika;
• określenie stopnia zaawansowania;
• całkowite lub optymalne wycięcie nowotworu [1].

W przypadku zaawansowanego raka jajnika leczenie chirurgiczne dodatkowo może być rozszerzone o resekcję innych narządów zajętych przez nowotwór — np. śledziony, otrzewnej, węzłów chłonnych lub odcinków jelita. Jeśli w trakcie kwalifikacji do zabiegu lub oceny resekcyjności stwierdzono brak możliwości uzyskania optymalnej cytoredukcji (pozostawienie zmian mniejszych niż 1 cm średnicy), pacjentka powinna zostać poddana chemioterapii przedoperacyjnej. Dzięki temu możliwe jest uzyskanie lepszych wyników leczenia, w szczególności uwzględniając fakt, że nieoptymalne zabiegi w istotny sposób skracają czas do wystąpienia progresji oraz całkowity czas przeżycia. W sytuacji, gdy zmiana ograniczona jest do jednego jajnika o wysokim zróżnicowaniu, u kobiet młodych chcących zachować płodność istnieje możliwość zachowania macicy i jednego jajnika.

W przypadku większości pacjentek, pierwotne leczenie chirurgiczne powinno obejmować resekcję (wycięcie) macicy i przydatków oraz usunięcie wszystkich naciekających zmian, jeśli jest to możliwe.

 

Uproszczona ścieżka leczenia pierwotnego raka jajnika

 

Leczenie chirurgiczne — cel i zakres zabiegu

Najważniejszym celem operacji jest usunięcie wszystkich widocznych zmian nowotworowych (całkowita cytoredukcja). Przed zabiegiem wykonywane są badania obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) oraz ewentualnie laparoskopowa ocena resekcyjności, które powinny pozwolić na wykluczenie obecności zmian, których nie da się usunąć.

We wczesnym raku jajnika, jeśli w czasie pierwotnego zabiegu nie stwierdzono makroskopowych (widocznych gołym okiem) zmian poza miednicą, leczenie chirurgiczne obejmuje, tak zwany kompletny staging, czyli:

• obustronne usunięcie jajników i jajowodów,
• całkowite wycięcie macicy,
• pobranie płynu do badania cytologicznego oraz losowe pobranie wycinków z otrzewnej,
• wycięcie węzłów chłonnych.
• wycięcie sieci (fałdu otrzewnej).

W przypadku zaawansowanego raka jajnika leczenie chirurgiczne dodatkowo może być rozszerzone o resekcję innych narządów zajętych przez nowotwór — np. śledziony, otrzewnej, węzłów chłonnych lub odcinków jelita.

Jeśli w trakcie kwalifikacji do zabiegu lub oceny resekcyjności stwierdzono brak możliwości uzyskania optymalnej cytoredukcji (pozostawienie zmian mniejszych niż 1 cm średnicy), pacjentka powinna zostać poddana chemioterapii przedoperacyjnej. Dzięki temu możliwe jest uzyskanie lepszych wyników leczenia, w szczególności uwzględniając fakt, że nieoptymalne zabiegi w istotny sposób skracają czas do wystąpienia progresji oraz całkowity czas przeżycia.

W sytuacji, gdy zmiana ograniczona jest do jednego jajnika o wysokim zróżnicowaniu, u kobiet młodych chcących zachować płodność istnieje możliwość zachowania macicy i jednego jajnika.

 

Chemioterapia — przygotowanie i schematy leczenia

Przed rozpoczęciem chemioterapii należy wykonać badania obrazowe — tomografię komputerową, jeśli nie wykonano jej wcześniej. Umożliwia to uzupełnienie oceny zaawansowania o badanie w kierunku przerzutów odległych, obiektywną ocenę wyników leczenia oraz zakwalifikowanie do programu lekowego. Większość pacjentek powinna zostać poddana chemioterapii w ciągu sześciu tygodni od leczenia operacyjnego, w celu zmniejszenia ryzyka wznowy choroby.

 

 

Odstąpienie od chemioterapii pooperacyjnej — kiedy jest możliwe?

Odstąpienie od chemioterapii pooperacyjnej można rozważyć wyłącznie u nielicznych pacjentek, u których ryzyko wznowy jest niskie — w I stopniu zaawansowania po pełnej chirurgicznej ocenie zaawansowania choroby, u których przeprowadzono całkowitą resekcję nowotworu. Natomiast, jeśli w czasie zabiegu chirurgicznego nie uzyskano optymalnej cytoredukcji, po 3 lub 4 cyklach chemioterapii można przeprowadzić operację odroczoną a potem kontynuować chemioterapię aż do uzyskania obiektywnej odpowiedzi na leczenie.

 

Programy lekowe – nowoczesne terapie dostępne w Polsce

W przypadku zaawansowanego raka jajnika stosuje się leczenie podtrzymujące, które blokuje odbudowę komórek nowotworowych uszkodzonych podczas chemioterapii. W Polsce jest ono dostępne w ramach programu lekowego B.50. Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej (ICD-10: C56, C57, C48), który stanowi załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. 

 

 

Programy lekowe — co warto wiedzieć?

Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje: 

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.

 

Wznowa choroby – jak wygląda leczenie nawrotu raka jajnika?

U części kobiet, pomimo wdrożonego leczenia, dochodzi do nawrotu choroby, który daje podobne objawy jak choroba pierwotna. Gdy do niego dojdzie, rak jajnika uznawany jest za chorobę przewlekłą oraz nieuleczalną, jednak przy odpowiednim leczeniu możliwe jest uzyskanie wielu lat życia z chorobą oraz wielomiesięcznych okresów wolnych od objawów. Leczenie wznowy jest uzależnione od wielkości, umiejscowienia i rozległości nowotworu oraz rodzaju leczenia pierwotnego i może obejmować leczenie chirurgiczne, chemioterapię oraz leczenie celowane. U wybranych pacjentek stosowane bywają również hormonoterapia i radioterapia (również w połączeniu z innymi metodami leczniczymi).

 

Uproszczona ścieżka leczenia wznowy raka jajnika

 

Rokowanie w raku jajnika — znaczenie stopnia zaawansowania

Rak jajnika to najgorzej rokujący nowotwór ginekologiczny, a wyniki jego leczenia zależą przede wszystkim od zaawansowania choroby w momencie rozpoznania. Późne rozpoznanie wiąże się z niepewnym rokowaniem, przy czym ponad 70% przypadków diagnozowanych jest w III–IV stopniu zaawansowania według FIGO (fr. Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique, Międzynarodowa Federacja Położników i Ginekologów).

Mimo udoskonalenia technik operacyjnych i wprowadzenia nowych, agresywnych metod leczenia odsetek 5-letnich przeżyć nie uległ zmianie. Według statystyk epidemiologicznych wynosi ono odpowiednio:

• w stopniu I – 93%
• w stopniu II – 70%
• w stopniu III – 37%
• w stopniu IV – 25%.

 

Odsetek 5–letnich przeżyć

 

Ze względu na brak barier anatomicznych, rak jajnika może szybko rozprzestrzeniać się w jamie brzusznej tworząc liczne ogniska przerzutowe. Eksperci szacują, że nawet 80% nowych przypadków raka jajnika diagnozowanych jest w III i IV stopniu zaawansowania. Natomiast rokowanie jest dobre tylko w przypadku wykrycia choroby w I stopniu zaawansowania, w wyższych stopniach perspektywa pięcioletniego przeżycia jest bardzo zła. Wdrożenie odpowiedniego leczenia pozwala uzyskać remisję u nawet 80% chorych (również w III stopniu zaawansowania), jednak u znacznej większości pacjentek dochodzi do nawrotu. W przebiegu choroby następują kolejne rzuty, które wiążą się z coraz większym upośledzeniem sprawności i wyniszczeniem organizmu.

 

 

---

[1] Abeloff MD, Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE. Abeloff's clinical oncology. 6th ed. Elsevier. 2014:1470-1490.
[2] Basta A, Bidziński M, Bieńkiewicz A, Blecharz P, Bodnar L, Jach R, Knapp P, Kojs Z, Kotarski J, Markowska J, Misiek M. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczące diagnostyki i leczenia raka jajnika. Current Gynecologic Oncology. 2017;15(1):5-23.
[3] National Comprehensive Cancer Network. Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Poland Edition (Version 5.2022) [Internet]. 2022 [20.03.2024]. https://nio.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Wytyczne-postepowania-diagnostyczno-terapeutycznego-u-chorych-na-raka-jajnika-adaptacja-NCCN.pdf