Leczenie

Skuteczne leczenie raka jelita grubego to leczenie wielodyscyplinarne, łączące różne sposoby postępowania, gdzie wybór strategii zależy od lokalizacji, stopnia zaawansowania i stanu chorego (jego wydolności i chorób współistniejących). Jednocześnie podstawą terapii jest leczenie chirurgiczne: 

• we wczesnych stadiach nowotworu, gdy ryzyko przerzutów jest minimalne, możliwe jest usunięcie miejscowe raka;
• w wyższych stadiach zaawansowania obejmuje ono wycięcie fragmentu lub całości jelita grubego wraz z węzłami chłonnymi.

U części pacjentów z chorobą zaawansowaną miejscowo lub regionalnie leczenie operacyjne powinno być skojarzone z chemioterapią, a w przypadku raka odbytnicy – z radioterapią albo radiochemioterapią.

Rak okrężnicy, esicy i zagięcia esiczo-odbytniczego — operacja jako podstawa terapii

Podstawową metodą leczenia raka okrężnicy jest zawsze operacja, choć czasami jej przeprowadzenie trzeba odłożyć na później. Jest to najskuteczniejsze postępowanie, które może mieć różny zakres jednak zawsze polega na wycięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek:

• endoskopowe usunięcie małej zmiany lub polipa,
• wycięcie fragmentu jelita,
• usunięcie prawej lub lewej części jelita (czasem z fragmentem poprzecznicy),
• wycięcie całego jelita.

Poza bardzo małymi zmianami, wycięcie guza obejmuje też regionalne węzły chłonne oraz węzły, które dają objawy wskazujące na obecność przerzutów. Podczas operacji usuwanych jest 12 regionalnych węzłów chłonnych, które muszą zostać poddane badaniu histopatologicznemu. W wyższych stopniach zaawansowania po leczeniu operacyjnym możliwe jest zastosowanie chemioterapii uzupełniającej, która ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu raka. 

Leczenie raka uogólnionego — nie tylko operacja

W uogólnionym raku jelita grubego leczenie bazuje na połączeniu leczenia chirurgicznego i systemowego. To postępowanie o charakterze paliatywnym, które ma na celu poprawę jakości życia i jego przedłużenie. Leczenie operacyjne może dotyczyć zarówno pierwotnego guza, pozwalając na zmniejszenie ryzyka krwawienia lub niedrożności, jak i przerzutów, w szczególności gdy są to pojedyncze zmiany w wątrobie lub płucach. 

Dobór strategii leczenia systemowego zależy od cech klinicznych pacjenta oraz cech molekularnych guza. W zależności od nich (mutacja BRAF V600E, amplifikacja HER2) możliwe jest leczenie celowane, czyli zastosowanie odpowiednich leków ukierunkowanych molekularnie. Stosuje się je zarówno w połączeniu z chemioterapią, jak i samodzielnie, gdy chemioterapia przestaje być skuteczna. W Polsce leki celowane molekularnie dostępne są w ramach programu lekowego B.4 Leczenie chorych na raka jelita grubego (ICD-10: C18–C20). 

Z kolei chemioterapię paliatywną stosuje się jako leczenie przewlekłe, często polegające na sekwencyjnym podawaniu kolejnych linii terapii. Powinno ono trwać do momentu wystąpienia progresji choroby lub nieakceptowanej toksyczności. Odpowiedź na stosowane leczenie należy oceniać co 2–3 miesiące. Podstawowym celem takiego postępowania, poza opóźnieniem progresji choroby i wydłużeniem czasu przeżycia, jest poprawa jakości życia chorych poprzez zmniejszenie nasilenia dolegliwości związanych z nowotworem. Stąd też istotnym czynnikiem w wyborze kolejnych linii chemioterapii jest profil jej toksyczności.

Rak odbytnicy — dlaczego leczenie jest trudniejsze?

Umiejscowienie oraz brak naturalnych barier dla rozrostu nowotworu, w postaci otrzewnej, sprawiają, że radykalne leczenie chirurgiczne raka odbytnicy wiąże się dużym prawdopodobieństwem wznowy miejscowej. Dlatego, chociaż podstawą terapii jest postępowanie chirurgiczne, pierwotne leczenie operacyjne jest możliwe wyłącznie u chorych z nowotworem we wczesnym zaawansowaniu. W przypadku wyższego zaawansowania konieczne jest zastosowanie radioterapii lub radiochemioterapii przedoperacyjnej. U pacjentów z niskim stopniem zaawansowania i przy braku niekorzystnych czynników rokowniczych, leczenie chirurgiczne może być przeprowadzone metodami małoinwazyjnymi (np. przezodbytniczy zabieg endoskopowy, mikrochirurgia). W innych przypadkach wskazane jest bardziej radykalne leczenie operacyjne.

Leczenie oszczędzające zwieracz czy kolostomia?

Metody małoinwazyjne pozwalają na zachowanie zwieracza (mięśnia, który utrzymuje odbyt zamknięty i zapobiega wyciekowi stolca), bardziej rozległe leczenie chirurgiczne może wiązać się z koniecznością wyłonienia tymczasowej lub stałej kolostomii (koniec jelita wyłaniany jest na brzuchu w postaci przetoki). Taki zabieg jest nieodwracalny, a niestrawione resztki pokarmu opróżniają się do pojemnika przylepionego do skóry, tzw. worka stomijnego. Czasami stomia jest wyłaniana tylko na kilka miesięcy, tzw. stomia czasowa. Pozwala to na wygojenie jelita i poprawę stanu pacjenta, a stomia zostanie zlikwidowana w późniejszym okresie.

Radioterapia w raku odbytnicy — kiedy ma znaczenie?

W leczeniu choroby przerzutowej — chirurgicznym i systemowym — stosuje się zasady podobne jak w raku okrężnicy. Jednak tu dużo większą rolę odgrywa radioterapia, także w połączeniu z chemioterapią, która może być stosowana zarówno w ramach leczenia przed- lub pooperacyjnego, jak i samodzielnie (jeśli występują przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego). W przypadku dolegliwości bólowych, krwawienia lub objawów ze strony przerzutów, radioterapia może być też zastosowana paliatywnie.

Programy lekowe

Obecnie nowoczesne leczenie celowane molekularnie i immunoterapia stosowane w terapii raka jelita grubego dostępne są w Polsce w ramach programu lekowego B.4 Leczenie chorych na zaawansowanego raka jelita (ICD-10: C18 – C20), który stanowi załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

•  Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych wraz z załącznikami 

Programy lekowe — co warto wiedzieć?

Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w momencie kwalifikacji do leczenia oraz w czasie jego monitorowania.

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.

Nowoczesne podejście do leczenia raka jelita grubego obejmuje także uczestnictwo w badaniach klinicznych. Często oferują one dostęp do innowacyjnych terapii, takich jak nowe leki lub ich kombinacje. Dynamiczny rozwój nauki i medycyny sprawia, że rokowania dla wielu pacjentów stale się poprawiają.

Rokowanie

Rokowanie w raku jelita grubego zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie operacji. Szanse na całkowity powrót do zdrowia istotnie maleją wraz ze stadium zaawansowania nowotworu.

---

[1] Wojciechowska U, Barańska K, Miklewska M, Didkowska JA. Cancer incidence and mortality in Poland in 2020. Nowotwory. Journal of Oncology 2023;73(3):129–145. DOI: https://doi.org/10.5603/NJO.2023.0026
[2] National Comprehensive Cancer Network. Colon Cancer. Poland Edition (Version 2.2022) [ Internet]. 2022 [23.12.2024]. https://nio.gov.pl/wp-content/uploads/2024/01/Wytyczne-postepowania-diagnostyczno-terapeutycznego-u-chorych-na-raka-okreznicy-adaptacja-NCCN.pdf
[3] DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer : principles and practice of oncology. Twelfth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.