Etiologia i czynniki ryzyka

Rak piersi to choroba, która może rozwinąć się z różnych powodów. Wiele osób kojarzy go z genetyką, ale w rzeczywistości tylko niewielki odsetek przypadków ma związek z dziedziczeniem. Często nie da się wskazać jednej konkretnej przyczyny – znaczenie mają zarówno wiek, płeć, hormony, jak i styl życia. W tym tekście wyjaśniamy, jakie czynniki zwiększają ryzyko zachorowania na raka piersi i co wiadomo na ich temat na podstawie aktualnych badań.

Główne grupy czynników ryzyka

Rak piersi, podobnie do innych nowotworów, może być wynikiem wielu różnorodnych czynników ryzyka, zarówno środowiskowych (niezwiązanych z obciążeniem genetycznym), jak i wynikających z dziedziczenia. Znanych jest wiele zmiennych związanych ze stylem życia, które mogą prowadzić do rozwoju choroby, jednak w przypadku indywidualnych pacjentek większość z nich wiąże się z niskim ryzykiem zachorowania. U przynajmniej połowy chorych nie można jednoznacznie zidentyfikować innych przyczyn choroby niż płeć i wiek. Tylko około 5–10% nowotworów złośliwych piersi wynika z uwarunkowań genetycznych, a inne dobrze poznane czynniki ryzyka można opisać w przypadku około 30% zachorowań.

Wiek: podstawowy czynnik ryzyka

Wiek jest głównym czynnikiem zachorowania — u osób starszych wzrasta ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy piersi . Większość przypadków diagnozowana jest u kobiet w wieku powyżej 50. roku życia, a dane Krajowego Rejestru Nowotworów wskazują, że prawdopodobieństwo zachorowania wynosi 1,58% dla kobiet w wieku 50 lat i wzrasta do 5,72% w przypadku kobiet w wieku 70 lat. Obserwowany jest też związek pomiędzy wiekiem, w jakim stawiane jest rozpoznanie, a podtypem nowotworu — w przypadku wystąpienia raka przed 40. rokiem życia częściej, w porównaniu do starszych kobiet, diagnozowany jest najbardziej agresywny podtyp (potrójnie ujemny), w którym komórki nowotworowe nie wykazują receptorów hormonalnych (estrogenowych i progesteronowych), ani receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (HER2).

Rola genów i dziedziczności

Występowanie nowotworów złośliwych gruczołu sutkowego w rodzinie jest od lat uznanym czynnikiem ryzyka zachorowania, ale prawdziwie dziedzicznie uwarunkowany rak piersi występuje tylko u około 5–10% chorych. Generalnie, ryzyko zachorowania jest 1,5 do 3 razy wyższe, jeśli choroba wystąpiła u matki lub siostry, chociaż wpływ czynników rodzinnych będzie się różnił w zależności od liczby krewnych, stopnia pokrewieństwa czy wieku, w którym doszło do zachorowania.

Nowotwory występujące w rodzinach z dziedzicznym rakiem piersi:

Na chwilę obecną opisano kilka mutacji genetycznych predysponujących do wystąpienia tego nowotworu. Najważniejsze są dwa geny związane z zespołem wysokiej skłonności do dziedzicznego raka piersi, czyli BRCA1 i BRCA2. W przypadku tych mutacji życiowe ryzyko zachorowania wynosi nawet 80%. Opisano również szereg innych zespołów genetycznych, które mogą prowadzić do powstania nowotworu piersi (m.in. zespół Li-Fraumeni, Cowden, Lyncha II, Peutza-Jeghersa), jednak ich wpływ na ryzyko zachorowania jest mniejszy niż w przypadku mutacji BRCA1/2. 

Hormony, płeć i ich wpływ na rozwój choroby

Płeć jest jednym z najlepiej znanych czynników ryzyka zachorowania na raka piersi — jest ono ponad 100 razy wyższe u kobiet niż u mężczyzn. Taka różnica w częstotliwości występowania tego nowotworu wśród kobiet wynika głównie z wyższych poziomów żeńskich hormonów płciowych (estrogenu i progesteronu). Uważa się, że wczesny wiek pierwszej i późny wiek ostatniej miesiączki wydłużają narażenie tkanki piersi na działanie hormonów, a im dłuższy czas narażenia, tym większe ryzyko zachorowania. Ten sam efekt jest obserwowany wśród kobiet stosujących terapię hormonalną okresu menopauzy (MHT), która powoduje wzrost stężenia żeńskich hormonów płciowych we krwi. Z drugiej strony, niedobór estrogenów spowodowany przebytymi zabiegami leczniczymi zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi, przy czym usunięcie jajników w młodszym wieku wiąże się z większą redukcją tego ryzyka.

Ciąża i poród — jak wpływają na ryzyko zachorowania?

Związek pomiędzy ciążą a rakiem piersi jest o wiele bardziej skomplikowany. Urodzenie pierwszego dziecka wpływa na ostateczne ukształtowanie się nabłonka gruczołu mlekowego, co zmniejsza ryzyko raka piersi. Dlatego ryzyko jest wyższe u kobiet, które nigdy nie rodziły. Ale wzrasta też w przypadku kobiet, u których pierwsza donoszona ciąża miała miejsce po 30. roku życia (w porównaniu z kobietami, które pierwszy poród przebyły przed 20. rokiem życia) i jest ono nawet wyższe niż u kobiet, które nie rodziły. Ponadto ryzyko zachorowania na raka piersi obniża się w przypadku karmienia piersią, w szczególności przez długi czas (łącznie ponad rok). 

Wpływ stylu życia — codzienne nawyki mają znaczenie

Chociaż dotychczasowe badania nie potwierdziły jednoznacznie bezpośredniego związku pomiędzy dietą wysokotłuszczową a ryzykiem zachorowania na raka piersi, to nadwaga, otyłość i cukrzyca pozostają istotnymi czynnikami zwiększającymi zarówno ryzyko zachorowania, jak i śmiertelność z powodu choroby — zwłaszcza u kobiet po menopauzie. Ryzyko to jest szczególnie wyraźne w przypadku kobiet, które  znacznie przybrały na wadze po 18. roku życia. Co ciekawe, zależność ta nie występuje w przypadku kobiet, u których nadwaga była obecna już w dzieciństwie. Dodatkowo, w prowadzonym przez 20 lat badaniu wykazano, że stosowanie diety ubogiej w tłuszcze wiązało się z dłuższym przeżyciem pacjentek z rakiem piersi.

Aktywność fizyczna, alkohol i palenie

Równie istotnym czynnikiem chroniącym przed rozwojem raka piersi jest aktywność fizyczna. Z jednej strony pomaga utrzymać prawidłową masę ciała, obniżając indeks BMI, a z drugiej — wpływa za zmniejszenie stężenia estrogenu we krwi. Brak aktywności, charakterystyczny dla siedzącego trybu życia, wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością z powodu raka piersi, jednak ryzyko to może być skutecznie niwelowane poprzez regularne ćwiczenia. 
Ryzyko zachorowania wzrasta również wraz ze spożyciem alkoholu — zależność ta ma charakter liniowy i utrzymuje się nawet przy niskich dawkach, poniżej pół porcji dziennie. Podobna korelacja dotyczy palenia tytoniu — im dłużej trwa nałóg i im większa jest liczba wypalanych papierosów, tym wyższe jest ryzyko wystąpienia choroby. 
 

Łagodne choroby piersi — czy należy się niepokoić?

Obecność łagodnych zmian w piersi może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka, choć istotne znaczenie ma rodzaj wykrytej zmiany. W przypadku takich zmian jak włóknienie czy torbiele, ryzyko to jest niewielkie. Natomiast rozrost atypowy — zarówno przewodowy, jak i zrazikowy — może zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania nawet pięciokrotnie. Warto zaznaczyć, że choć zmiany niezwiązane z atypią występują częściej, to rozrost atypowy częściej diagnozowany jest u kobiet z rodzinnym występowaniem raka piersi.

Przedinwazyjny rak zrazikowy (lobular carcinoma in situ, LCIS) również istotnie podnosi ryzyko zachorowania — szacuje się, że nawet dziesięciokrotnie. W przypadku LCIS w obrębie piersi pojawiają się nieprawidłowe komórki, które nie naciekają na otaczające tkanki. Mimo że stan ten uznawany jest za wysoce wyleczalny, jego obecność w jednej piersi zwiększa ryzyko rozwoju inwazyjnego nowotworu w obu piersiach.

Promieniowanie jonizujące jako czynnik ryzyka

Ryzyko rozwoju nowotworu w wyniku ekspozycji na promieniowanie jonizujące jest zróżnicowane i zależy od indywidualnych uwarunkowań. Zwiększone ryzyko obserwuje się zwłaszcza u osób, które były poddawane licznym badaniom radiologicznym (np. rentgenowskim lub tomografii komputerowej) oraz radioterapii w obrębie klatki piersiowej. Szczególnie narażone są pacjentki, które przed 30. rokiem życia przeszły radioterapię z powodu chłoniaka Hodgkina — w ich przypadku ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta istotnie wraz z czasem, jaki upłynął od zakończenia leczenia.

[1] DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Devita, Hellman, and Rosenberg's cancer : principles and practice of oncology. Twelfth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.
[2] Wojciechowska U, Barańska K, Miklewska M, Didkowska JA. Cancer incidence and mortality in Poland in 2020. Nowotwory. Journal of Oncology 2023;73(3):129-145.
[3] Madigan MP, Ziegler RG, Benichou J, Byrne C, Hoover RN. Proportion of breast cancer cases in the United States explained by well-established risk factors. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 1995 Nov 15;87(22):1681-5.
[4] Admoun C, Mayrovitz HN. The etiology of breast cancer. In: Breast Cancer. Exon Publications, Brisbane (AU); 2022. PMID: 36122154.
[5] Łukasiewicz S, Czeczelewski M, Forma A, Baj J, Sitarz R, Stanisławek A. Breast Cancer—Epidemiology, Risk Factors, Classification, Prognostic Markers, and Current Treatment Strategies—An Updated Review. Cancers 2021;13:4287. https://doi.org/10.3390/cancers13174287.
[6]  Sessa C, Balmaña J, Bober SL, Cardoso MJ, Colombo N, Curigliano G, Domchek SM, Evans DG, Fischerova D, Harbeck N, Kuhl C, Lemley B, Levy-Lahad E, Lambertini M, Ledermann JA, Loibl S, Phillips KA, Paluch-Shimon S; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Risk reduction and screening of cancer in hereditary breast-ovarian cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol. 2023 Jan;34(1):33-47. doi: 10.1016/j.annonc.2022.10.004. Epub 2022 Oct 25. PMID: 36307055.