Etiologia i czynniki ryzyka

Rak szyjki macicy rozwija się najczęściej w wyniku długotrwałego zakażenia wirusem HPV, który przenoszony jest drogą płciową. 

Nie każda kobieta zakażona tym wirusem zachoruje, ale są czynniki, które zwiększają to ryzyko — np. wczesne rozpoczęcie współżycia, liczba partnerów, palenie papierosów czy brak badań profilaktycznych. W tym tekście wyjaśniamy, co wpływa na ryzyko zachorowania i jak można je zmniejszyć.

Dlaczego dochodzi do rozwoju raka szyjki macicy?

Wśród czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy wyróżnić można czynniki behawioralne i infekcyjne. Do tych pierwszych zaliczyć należy aktywność seksualną i styl życia. Bezpośrednio powiązany z tym jest najistotniejszy (infekcyjny) czynnik rakotwórczy – przetrwałe (utrzymujące się ponad 6–12 miesięcy) zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), które stanowi pierwotną przyczyną raka szyjki macicy. Wirusy HPV przenoszone są drogą płciową i mogą wywoływać przewlekłe zakażenie, co inicjuje proces rakotwórczy. Zakażenie HPV jest jedną z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową, a przetrwałe infekcje odpowiadają za powstanie raka w nabłonku szyjki macicy, sromu i pochwy, a także odbytu i dolnego odcinka jelita grubego. Choć samo zakażenie nie jest wystarczające, to jest ono czynnikiem niezbędnym do rozwoju raka szyjki macicy. Szacuje się, że 95% wszystkich przypadków raka szyjki macicy jest zależnych od infekcji wirusem HPV, a tylko niecałe 5% wynika z innych przyczyn.

Jak przenosi się wirus HPV?

Główną drogą zakażenia jest bezpośredni kontakt z zakażoną tkanką (również z krwią i śliną), dlatego do zakażenia może dojść na kilka sposobów, w tym poprzez:

• dotykanie zakażonych miejsc,
• stosunek seksualny (pochwowy, analny lub oralny),
• ciążę i poród, podczas których może dojść do zakażenia dziecka,
• korzystanie z tych samych przedmiotów higieny intymnej (np. ręczników)
• nieprawidłowo zdezynfekowane przedmioty i powierzchnie w miejscach użyteczności publicznej, np. podczas wizyty u fryzjera, kosmetyczki, na basenie czy w gabinecie lekarskim [2].

Kiedy ryzyko zakażenia HPV jest największe?

Szczyt wykrywalności zakażeń HPV występuje pomiędzy 15. a 25. rokiem życia i spada gwałtownie po 30. roku życia. Ma to związek z wiekiem inicjacji seksualnej, ilością partnerów seksualnych oraz przemijającym charakterem infekcji u ponad 80% zakażonych. Ponad połowa populacji aktywnej seksualnie jest narażona na ryzyko infekcji co najmniej raz w życiu, jednak w większości przypadków są one przemijające, a rak jest ich bardzo rzadkim następstwem. Ocenia się, że rak szyjki macicy rozwija się u 3–5% zakażonych kobiet. Spośród 200 zidentyfikowanych podtypów wirusa HPV, tylko część jest odpowiedzialna za wysokie ryzyko rozwoju raka – 14 podtypów wiąże się z wysokim ryzykiem, z czego pięć (podtypy 16, 18, 31, 33, 45) – z ekstremalnie wysokim ryzykiem onkogennym. Wśród nich typ 16 jest odpowiedzialny za ponad połowę wszystkich przypadków raka płaskonabłonkowego, a typ 18 – za ok. 55 proc. raków gruczołowych szyjki macicy.

Rozpoczęcie współżycia przed 18 rokiem życia dwukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju raka szyjki macicy w porównaniu z rozpoczęciem współżycia w wieku 21 lat. Ryzyko zakażenia zwiększa się również wraz z liczbą partnerów/partnerek seksualnych – przy dwóch partnerach/partnerkach jest ono dwukrotnie większe, a przy sześciu – trzykrotnie większe. Istotnym czynnikiem jest również dzietność. Pierwsza ciąża poniżej 18 roku życia oraz liczne porody siłami natury (cztery i więcej) uznawane są za czynniki ryzyka zakażenia HPV lub rozwoju raka szyjki macicy.

Inne czynniki zwiększające ryzyko zachorowania

Wśród pozostałych czynników zwiększających prawdopodobieństwo zachorowania wskazać należy:

• Palenie papierosów — substancje toksyczne powstające w wyniku spalania tytoniu niszczą DNA komórek, co może przyczyniać się do rozwoju raka, prawdopodobnie nawet dwukrotnie zwiększając ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy w porównaniu z kobietami niepalącymi. Dodatkowo, palenie przyczynia się do osłabienia miejscowej odpowiedzi immunologicznej w obrębie nabłonka szyjki macicy tym samym osłabiając zdolność organizmu do zwalczenia zakażenia wirusem HPV i zwiększając ryzyko rozwoju choroby;
• Niski status socjoekonomiczny — ogranicza dostęp kobiet do świadczeń zdrowotnych, w tym badań przesiewowych, przyczyniając się do zwiększonej zachorowalności i umieralności;
• Występowanie stanów przednowotworowych CIN2 oraz CIN3 w wywiadzie.
  Pozostałe czynniki, które prawdopodobnie mogą wpływać na ryzyko wystąpienia nowotworu:
• Stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej — szacuje się, że długotrwałe przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej (powyżej 5 lat) powoduje niemal trzykrotny wzrost ryzyka raka szyjki macicy. Syntetyczne estrogeny i progestageny zwiększają ryzyko stanów przednowotworowych i raka szyjki macicy. Stosowanie prezerwatyw nie zmniejsza ryzyka zakażenia HPV, ale obniża nieznacznie ryzyko rozwoju stanów przednowotworowych (CIN2, CIN3) oraz raka szyjki macicy.
• Dieta — bogata w warzywa i owoce (zawierająca beta-karoten, witaminy A,C,E oraz retinol) zmniejsza ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy.
• Współistnienie innych zakażeń przenoszonych drogą płciową — chlamydioza i opryszczka narządów płciowych wiążą się w wyższym ryzykiem zakażenia HPV, a współistniejące zakażenie wirusem HIV obniża zdolność organizmu do zwalczania infekcji wywołanej przez wirus HPV.

[1] Wojciechowska U, Barańska K, Miklewska M, Didkowska JA. Cancer incidence and mortality in Poland in 2020. Nowotwory. Journal of Oncology 2023;73(3):129-145. DOI: https://doi.org/10.5603/NJO.2023.0026
[2] Petca A, Borislavschi A, Zvanca ME, Petca RC, Sandru F, Dumitrascu MC. Non-sexual HPV transmission and role of vaccination for a better future (Review). Exp Ther Med. 2020 Dec;20(6):186
[3] Bobkiewicz P. (2011). Profilaktyka raka szyjki macicy. [w:] Meder, J. (red.) Podstawy onkologii klinicznej. Warszawa: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
[4] Cancer Genome Atlas Research Network, Albert Einstein College of Medicine, Analytical Biological Services. Integrated genomic and molecular characterization of cervical cancer. Nature. 2017;543(7645):378-384. doi:10.1038/nature21386
[5] Sausen DG, Shechter O, Gallo ES, Dahari H, Borenstein R. Herpes Simplex Virus, Human Papillomavirus, and Cervical Cancer: Overview, Relationship, and Treatment Implications. Cancers (Basel). 2023;15(14):3692. doi:10.3390/cancers15143692