Leczenie

Nowotwór wątroby wciąż bywa wykrywany zbyt późno, ale postępy w diagnostyce i leczeniu dają nadzieję pacjentom. Wczesne stadium choroby można całkowicie wyleczyć poprzez resekcję – chirurgiczne usunięcie guza wraz z częścią wątroby, przeszczepienie lub miejscową ablację, czyli zabieg, w którym guz jest niszczony bezpośrednio w wątrobie za pomocą wysokiej temperatury, zimna lub energii fal radiowych, bez konieczności otwierania brzucha. W bardziej zaawansowanych stadiach stosuje się leczenie systemowe lub chemoembolizację – zabieg, w którym do naczyń odżywiających guz wątroby wprowadza się leki przeciwnowotworowe, jednocześnie ograniczając dopływ krwi do guza, co zwiększa skuteczność leczenia i chroni zdrową tkankę. W najbardziej zaawansowanych stadiach choroby stosuje się leczenie objawowe. W Polsce dostęp do nowoczesnych terapii zapewnia program lekowy B.5, który umożliwia pacjentom kwalifikowanym bezpłatne leczenie innowacyjnymi preparatami.

Leczenie raka wątrobowokomórkowego (HCC) – wczesne stadium (BCLC 0 i A)

U pacjentów z rakiem wątroby we wczesnym stadium (stopień 0 i A według klasyfikacji BCLC) możliwe jest zastosowanie terapii mającej na celu całkowite wyleczenie choroby. Wybór odpowiedniej strategii terapeutycznej zależy głównie od stopnia zaawansowania marskości wątroby, a także od wielkości i liczby zmian nowotworowych. Istnieją trzy główne metody postępowania w tym stadium.

Operacja obejmująca resekcję (wycięcie) guza

Zabieg resekcji guza polega na usunięciu fragmentu wątroby, w którym znajduje się zmiana nowotworowa. Taka operacja określana jest jako częściowa hepatektomia. Może być przeprowadzona jedynie u pacjentów bez marskości wątroby lub z jej ograniczoną postacią, którzy zachowali prawidłową funkcję narządu. Pozostała część wątroby przejmuje wówczas jego funkcję. Po operacji, usunięta tkanka trafia do analizy patomorfologicznej, podczas której oceniany jest zakres wycięcia zmiany. Jeśli wokół nowotworu znajduje się wyłącznie zdrowa tkanka, określa się to jako ujemne marginesy resekcji, co sugeruje skuteczne usunięcie zmiany. Natomiast dodatnie marginesy resekcji wskazują, że część guza mogła pozostać, co ma wpływ na rokowanie pacjenta.

Przeszczepienie wątroby

Jeżeli resekcja guza nie jest możliwa, należy rozważyć przeszczepienie wątroby, zarówno w przypadku obecności pojedynczego guza o średnicy mniejszej niż 5 cm, jak i w przypadku obecności 2 do 3 guzów o średnicy mniejszej niż 3 cm każdy. Wymogi te nazywane są kryteriami mediolańskimi. Ze względu na ograniczoną dostępność narządów do przeszczepu, konieczna jest dokładna ocena stanu zdrowia pacjenta przed zakwalifikowaniem go do przeszczepu. Rokowanie musi być na tyle korzystne, aby uzasadniało wpisanie chorego na listę oczekujących.

Osoby z marskością wątroby wywołaną nadmiernym spożyciem alkoholu, które nadal go konsumują, a także pacjenci z niekorzystnym rokowaniem ze względu na zaawansowanie nowotworu lub współistniejące schorzenia, nie są kwalifikowani do przeszczepienia. W wyspecjalizowanych ośrodkach możliwe jest zastosowanie alternatywnych metod, takich jak przeszczepienie fragmentu wątroby od jednego dawcy do kilku biorców (tzw. split liver transplantation), transplantacja narządów od dawców marginalnych (czyli niecałkowicie zdrowych) lub przeszczepienie części wątroby od żyjącej osoby. Każdy taki przypadek wymaga indywidualnej analizy oraz akceptacji komisji bioetycznej i zespołu transplantacyjnego danego szpitala.

Metody miejscowej ablacji

Celem jest eliminacja komórek nowotworowych poprzez zastosowanie metod chemicznych lub fizycznych. Wśród technik ablacyjnych podstawową metodą leczenia chorych na HCC jest termoablacja polegająca na niszczeniu nowotworu przez wytworzenie wysokiej temperatury na końcu igły ablacyjnej wprowadzonej do guza. Chociaż metody ablacyjne mogą skutecznie zniszczyć małe ogniska HCC, nie zapobiegają powstawaniu nowych zmian w tkance wątroby dotkniętej marskością. Metody te stanowią alternatywę dla operacji chirurgicznej i są zalecane pacjentom w stadium 0 według klasyfikacji BCLC, u których nie można przeprowadzić resekcji ani przeszczepienia wątroby. Wykorzystuje się je również w przypadkach, gdy czas oczekiwania na przeszczep przekracza sześć miesięcy.

Leczenie raka wątrobowokomórkowego (HCC) – pośrednie stadium (BCLC B)

W grupie o pośrednim stopniu (stadium BCLC B) znajdują się chorzy z nieoperacyjnym nowotworem w postaci pojedynczego rozległego guza lub częściej z chorobą wieloogniskową bez przerzutów w węzłach chłonnych lub narządach odległych. Głównym postępowaniem u pacjentów w tym stadium jest chemoembolizacja przeztętnicza (TACE).

Chemoembolizacja przeztętnicza (TACE).

To metoda leczenia polegająca na podaniu leku przeciwnowotworowego bezpośrednio do tętnicy wątrobowej, czyli naczynia zaopatrującego wątrobę w krew. Procedura ta wymaga wprowadzenia cewnika przez tętnicę udową w okolicy pachwiny i jego precyzyjnego umiejscowienia w tętnicach dostarczających krew do guza. Cały zabieg przeprowadzany jest pod kontrolą obrazowania RTG, co pozwala na dokładne podanie leku w odpowiednie miejsce. Stosowany w TACE chemioterapeutyk ma na celu niszczenie lub hamowanie wzrostu komórek nowotworowych. Lek przenika zarówno do komórek nowotworowych, jak i zdrowych komórek wątroby, jednak te drugie są w stanie go zmetabolizować, zanim przedostanie się do innych obszarów organizmu. Po podaniu leku do tętnic wątrobowych wprowadza się dodatkowo substancje w postaci żelowej piany lub biodegradowalnych mikrokuleczek. Ich zadaniem jest zamknięcie światła drobnych naczyń zaopatrujących guz w krew, co prowadzi do jego niedotlenienia i odcięcia od składników odżywczych.

Leczenie raka wątrobowokomórkowego (HCC) – zaawansowane stadium (BCLC C)

Zaawansowany rak wątrobowokomórkowy (w stadium BCLC C) jest rozsiany poza wątrobę (do węzłów chłonnych lub narządów odległych), zatem leczenie musi dotrzeć także do komórek nowotworowych w dowolnym miejscu w organizmie. Taki rodzaj leczenia nazywamy leczeniem systemowym (ogólnoustrojowym).

Leczenie systemowe (ogólnoustrojowe)

W tym przypadku stosuje się leki ukierunkowane molekularnie, zwłaszcza o działaniu antyangiogennym, immunoterapię z inhibitorami punktów kontrolnych, które mają zmodyfikować działanie układu odpornościowego chorego lub skojarzenie obu tych metod. Leczenie systemowe ma najczęściej charakter paliatywny – wydłuża życie i poprawia jego jakość, a w wyjątkowych sytuacjach pełni funkcję pomostową zapobiegając progresji raka wątrobowokomórkowego podczas oczekiwania na zaplanowane przeszczepienie wątroby.

Leczenie raka wątrobowokomórkowego (HCC) – stadium końcowe (BCLC D)

U chorych w stadium BCLC D, czyli w fazie schyłkowej, prowadzi się wyłącznie terapię objawową ukierunkowaną na łagodzenie dolegliwości i poprawę komfortu życia.

Dostępność nowoczesnych terapii w Polsce

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówce mającej kontrakt na realizację takiego programu. Program lekowy to forma świadczenia zdrowotnego, która obejmuje leczenie pacjentów z wykorzystaniem innowacyjnych i kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach standardowych świadczeń gwarantowanych. Jego celem jest zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z poważnymi schorzeniami. Programy te są ściśle zdefiniowane i dotyczą określonych jednostek chorobowych oraz grup pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji.

Każdy program lekowy zawiera szczegółowy opis, który obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia,
• kryteria wyłączenia z programu,
• schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania,
• wykaz badań diagnostycznych, które są wymagane do kwalifikacji pacjenta oraz do monitorowania leczenia.

Źródła:

• Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku wątrobowokomórkowym
• Krajowy Rejestr Nowotworów https://onkologia.org.pl/pl
• https://www.esmo.org/content/download/102688/1814031/file/PL-Rak-Wa%CC%A8troby-Poradnik-dla-Pacjento%CC%81w.pdf