Leczenie

Postępowanie lecznicze zależy od wyników szczegółowej diagnostyki, która pozwala określić stopień zaawansowania choroby, w tym głębokość naciekania nowotworu w ścianę pęcherza. Stopień zaawansowania nowotworu to ocena jego miejscowego naciekania, węzłów chłonnych oraz obecności zmian o charakterze przerzutowym. 

Na podstawie klasyfikacji zaawansowania klinicznego raka pęcherza moczowego (AJCC TNM) wyróżnia się stopnie: 0 (0a i 0is), I, II, III (IIIA i IIIB) oraz IV (IVA i IVB).

• Stopień 0

  Stopień 0 oznacza, że nieprawidłowe komórki występują tylko na wewnętrznej powierzchni warstwy nabłonka przejściowego pęcherza moczowego. Rak pęcherza moczowego nie nacieka warstwy mięśniowej.

• Stopień I

  Stopień I oznacza, że guz uformował się i zaatakował warstwę tkanki łącznej w ścianie pęcherza, nie dochodząc jednak do warstwy mięśniowej. Rak pęcherza moczowego nie nacieka warstwy mięśniowej.

• Stopień II

  Nowotwory pęcherza moczowego w stopniu II są inwazyjne dla mięśni, co oznacza, że guz zaatakował warstwę mięśniową ściany pęcherza moczowego, ale nie dotarł do tkanki tłuszczowej pokrywającej pęcherz ani się nie rozprzestrzenił. Choroba na tym etapie rokuje lepiej niż w przypadku, gdy rak dotarł do warstwy tłuszczowej lub dalej.

• Stopień III

  Nowotwór pęcherza w III stopniu może oznaczać występowanie nacieku na warstwę mięśniową ściany pęcherza moczowego oraz tkankę tłuszczową pęcherza lub naciek na okoliczne narządy, np. gruczoł krokowy u mężczyzny, macicę lub pochwę u kobiety bez obecności przerzutów do węzłów chłonnych czy przerzutów w innych lokalizacjach (stopień IIIA).

  • Stopień IIIA dotyczy również sytuacji, gdy choroba jest obecna w pęcherzu i w regionalnym węźle chłonnym w obrębie.
  • Rak pęcherza moczowego w stopniu IIIB jest uważany za miejscowo zaawansowany. Oznacza to, że rak rozrósł się poza pęcherz i rozprzestrzenił się na wiele węzłów chłonnych w miednicy lub co najmniej jeden węzeł chłonny w górnej części miednicy. Jednak nie rozprzestrzenił się na narządy lub węzły chłonne oddalone od pęcherza.

• Stopień IV

  Nowotwory pęcherza moczowego w stopniu IV to rak pęcherza z przerzutami. Ponadto jest to rak, który rozprzestrzenił się poza pęcherz moczowy.

  • Stopień IVA oznacza występowanie nacieku szerzącego się z pęcherza moczowego na ścianę miednicy lub jamy brzusznej przy braku przerzutów do węzłów chłonnych lub sytuację, w której naciek nowotworowy może być mniej rozległy, lecz powstały przerzuty w odległych węzłach chłonnych.
  • Rak pęcherza moczowego w stopniu IVB to stan, w którym doszło do rozsiewu choroby nowotworowej do innych narządów np. kości, wątroby, płuc.

Leczenie raka pęcherza moczowego obejmuje kilka metod terapeutycznych, dobieranych indywidualnie na podstawie typu i stopnia zaawansowania choroby oraz ogólnego stanu pacjenta. 

Procedura chirurgiczna

By usunąć guza, a czasem także otaczające go tkanki przeprowadza się operację. Ta procedura chirurgiczna obejmuje zarówno wycięcie pojedynczego guza z wyściółki pęcherza, jak i usunięcie całego pęcherza i innych narządów. Zakres zabiegu zależy od rozległości zmian nowotworowych. Możliwe są dwa główne typy procedur chirurgicznych: usunięcie guza (przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego - TURBT) oraz usunięcie pęcherza (cystektomia). 

Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego 

Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego polega na usunięciu tylko guza przez cewkę moczową bez otwierania jamy brzusznej. Celem TURBT jest potwierdzenie wstępnej diagnozy raka pęcherza moczowego, pobranie próbki ściany pęcherza moczowego, by sprawdzić, czy guz zaatakował warstwę mięśniową, a przede wszystkim usunięcie całego widocznego guza. Często konieczne jest powtórzenie zabiegu po 2–6 tygodniach w celu upewnienia się, że cały guz został usunięty. Może też zostać wykonana w celu uzyskania głębszej próbki z biopsji. 

Cystektomia

Cystektomia, to inaczej usunięcie pęcherza moczowego. W postaci radykalnej obejmuje również usunięcie pobliskich węzłów chłonnych oraz w zależności od zaawansowania choroby, sąsiednich narządów m.in. cewki moczowej, prostaty, pęcherzyków nasiennych (gruczoły, które pomagają wytwarzać nasienie), części nasieniowodu (przewodu, który odprowadza plemniki z jąder), proksymalnej części cewki moczowej (część cewki moczowej przechodząca przez prostatę), macicy, jajników, jajowodów czy części pochwy. Radykalna cystektomia jest najczęściej stosowaną operacją w przypadku naciekającego mięśnie raka pęcherza moczowego. Częściowa cystektomia usuwa część pęcherza moczowego. Jest rzadko stosowana w przypadku raka pęcherza moczowego. 

Terapia dopęcherzowa

Inną metodą leczenia jest terapia dopęcherzowa polegająca na wypełnieniu pęcherza płynnym lekiem, w celu zniszczenia komórek nowotworowych, które nie są widoczne lub są trudno dostępne. Dwie główne terapie dopęcherzowe stosowane w leczeniu raka pęcherza moczowego to: szczepionka Bacillus Calmette-Guérin (BCG) i chemioterapia. Dopęcherzowe stosowanie immunoterapii Bacillus Calmette-Guérin (BCG) ma na celu zniszczenie pierwotnego guza nowotworowego (efekt leczniczy), zmniejszenie ryzyka nawrotu (powrotu raka) lub pogorszenia (naciekania mięśnia pęcherza). Dopęcherzowa BCG jest powszechnie stosowana w przypadku raka pęcherza moczowego o wysokim stopniu złośliwości, który nie zaatakował warstwy mięśniowej. Stosowanie dopęcherzowej immunoterapii zwykle rozpoczyna się kilka tygodni po TURBT. Kontynuacja dopęcherzowej terapii BCG, może zapobiegać nawrotom i nazywana jest leczeniem podtrzymującym. 

Chemioterapia dopęcherzowa

Z kolei, chemioterapia dopęcherzowa podawana jest w celu leczenia raka i zmniejszenia ryzyka jego nawrotu. Może być podana wkrótce po zabiegu TURBT. Jej celem jest zniszczenie wszelkich komórek nowotworowych, które mogły pozostać po operacji i profilaktyka nawrotu. Stanowi również alternatywę, gdy leczenie BCG jest nieskuteczne lub niedostępne. 

Terapia systemowa

Terapia ogólnoustrojowa (systemowa) to zazwyczaj leczenie dożylne, które leczy raka w dowolnym miejscu w całym ciele. Chemioterapia systemowa różni się od chemioterapii wewnątrzpęcherzowej, ponieważ jest to terapia całego ciała, natomiast chemioterapia wewnątrzpęcherzowa wpływa tylko na wnętrze pęcherza. Rodzaje terapii systemowej obejmują: chemioterapię, immunoterapię i terapię celowaną. 

Chemioterapia

Chemioterapia może być podawana przed operacją lub po operacji, w zależności od rodzaju lub stopniu zaawansowania nowotworu. Sama chemioterapia (bez operacji) jest czasami głównym sposobem leczenia osób z przerzutowym rakiem pęcherza moczowego. Najczęściej stosuje się wielolekową chemioterapię (większość leków chemioterapeutycznych wstrzykuje się dożylnie). 

Immunoterapia

Immunoterapia to rodzaj terapii systemowej, która wykorzystuje układ odpornościowy (naturalną obronę organizmu przed infekcją i chorobą) do znajdowania i niszczenia komórek nowotworowych. Inhibitory punktów kontrolnych to jeden z rodzajów immunoterapii stosowany w leczeniu raka pęcherza. Inhibitory te blokują naturalne mechanizmy hamowania w organizmie, aby umożliwić układowi odpornościowemu lepsze identyfikowanie i zwalczanie raka.

Terapia celowana

Terapia celowana to leczenie ogólnoustrojowe, które może atakować określone typy komórek nowotworowych. Terapia celowana jest częściej stosowana u osób z określonymi mutacjami genów. Preferowaną terapią przerzutowego raka pęcherza moczowego jest połączenie terapii celowanej i immunoterapii. 

Radioterapia i terapia trimodalna

Wśród dostępnych metod leczenia wyróżnia się także radioterapię. To leczenie miejscowe, skoncentrowane na wybranym obszarze ciała. Najczęściej stosuje się radioterapię z pól zewnętrznych (EBRT), zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z innymi metodami leczenia raka pęcherza moczowego: chemioterapią i terapią trimodalną. Chemioterapia i radioterapia są często stosowane razem w leczeniu raka pęcherza moczowego. Podawane razem działają lepiej niż osobno. 

Z kolei terapia trimodalna odnosi się do połączenia trzech metod leczenia: TURBT w celu usunięcia całego widocznego raka, a następnie radioterapii i chemioterapii podawanych razem (chemioradioterapia). U niektórych osób z rakiem pęcherza moczowego terapia trimodalna może być stosowana zamiast operacji usunięcia pęcherza moczowego (radykalna cystektomia). Z tego powodu terapia trimodalna jest określana jako leczenie „oszczędzające pęcherz”. Pacjenci mogą brać udział także w badaniach klinicznych, w ramach których mają dostęp do nowoczesnych, eksperymentalnych metod leczenia. 

Leczenie nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego

Leczenie nowotworu pęcherza moczowego w stopniu 0 i stopniu I (gdy guz nie nacieka warstwy mięśniowej ściany pęcherza moczowego) jest uzależnione przede wszystkim od oceny ryzyka nawrotu choroby lub jej progresji. Poziom ryzyka zależy od cech komórek nowotworowych ocenionych na podstawie badania histopatologicznego, ilości stwierdzonych zmian w pęcherzu i ich wielkości oraz częstości nawrotów i ich stopnia.

Leczenie inwazyjnego raka pęcherza moczowego

Inwazyjny rak pęcherza moczowego oznacza, że guz wrósł wystarczająco głęboko, aby dotrzeć do grubej warstwy mięśni w ścianie pęcherza moczowego. Obejmuje to stopnie od II do IVA.

Rak pęcherza moczowego w stopniu II i IIIA

Podstawową metodą leczenia raka pęcherza moczowego w stopniu II i IIIA jest radykalna cystektomia poprzedzona chemioterapią przedoperacyjną u osób, które nie mają przeciwwskazań do takiego leczenia.  Cystektomia radykalna to usunięcie chirurgiczne pęcherza moczowego wraz z nowotworem oraz pobliskich węzłów chłonnych. W ramach radykalnej cystektomii u mężczyzn może być usuwany również gruczoł krokowy, a u kobiet macica. Chemioterapia przedoperacyjna jest stosowana w celu zmniejszenia nacieku nowotworowego oraz zniszczenia komórek raka, które mogłyby znajdować się już poza pęcherzem. Po operacji, w zależności od wyników badania histopatologicznego, możliwe jest wdrożenie leczenia uzupełniającego w celu zniszczenia wszelkich pozostałych komórek nowotworowych. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w których stwierdza się:

• bardziej zaawansowane zmiany niż pierwotnie oceniono,
• naciek poza ścianę pęcherza,
• obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych. 

Dostępne opcje leczenia pooperacyjnego obejmują: 

• chemioterapię (jeśli nie została zastosowana przed operacją),
• immunoterapię,
• radioterapię (u wybranych pacjentów). 

U wybranych pacjentów możliwe jest zastosowanie leczenia z zachowaniem pęcherza. 

Dostępne są trzy strategie: 

• terapia trimodalna,
• radioterapia oraz
• TURBT.

• Strategia: terapia trimodalna

  Pierwsza z nich to leczenie zachowujące pęcherz moczowy u niektórych pacjentów z inwazyjnym dla mięśni nowotworem pęcherza moczowego. W terapii trimodalnej, najpierw podczas TURBT usuwane są wszelkie widoczne guzy, a następnie stosowane są chemioterapia i radioterapia.

• Strategia: Radioterapia

  Radioterapia może być stosowana w przypadku, gdy pacjent z rakiem pęcherza moczowego w stopniu II i IIIA nie może zostać poddany chemioradioterapii i nie może lub wyraża sprzeciw do wykonania radykalnej cystektomii.

• Strategia: TURBT

  TURBT może być rozwiązaniem dla pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą poddać się radykalnej cystektomii. Ta opcja może być skuteczniejsza, jeśli guz jest mniejszy niż 2 centymetry. W ciągu 4 tygodni od zabiegu zaleca się wykonanie powtórnego zabiegu, by upewnić się, że wszystkie komórki nowotworowe zostały usunięte.

Rak pęcherza moczowego w stopniu IIIB

W leczeniu raka pęcherza moczowego w stopniu IIIB stosuje się przede wszystkim terapię systemową lub chemioradioterapię. Celem terapii jest zahamowanie rozwoju choroby, zmniejszenie masy guza oraz eliminacja komórek nowotworowych. W razie potrzeby, w zależności od odpowiedzi na leczenie, rozważane są dalsze formy terapii. Terapia systemowa wpływa na cały organizm. Jej celem jest zatrzymanie rozwoju choroby, maksymalne zmniejszenie rozmiarów guza i zabicie komórek nowotworowych. Najczęściej wykorzystywane w tym stadium są: chemioterapia, terapia celowana i immunoterapia. Chemioterapia stanowi standard leczenia miejscowo zaawansowanego raka pęcherza. W ostatnim czasie coraz częściej na świecie stosuje się połączenie chemioterapii celowanej z immunoterapią, szczególnie w przypadkach zaawansowanych i nowotworów z przerzutami. W przypadku braku możliwości zastosowania leczenia skojarzonego, chemioterapia, immunoterapia i terapia celowana są nadal zalecanymi opcjami leczenia raka w stopniu IIIB. Około 2 do 3 miesięcy po zakończeniu początkowej terapii powinny zostać przeprowadzone badania obrazowe, aby sprawdzić skuteczność leczenia. Jeśli badania wykażą, że rak nie urósł ani nie rozprzestrzenił się, możliwe jest leczenie podtrzymujące, aby zachować korzyści z terapii i spowolnić wzrost raka.

Inhibitory punktu kontrolnego są preferowaną opcją terapii podtrzymującej. Jeśli po początkowym leczeniu, na podstawie przeprowadzonych badań, nie będzie cech aktywnej choroby nowotworowej, możliwe jest: monitorowanie bez dodatkowego leczenia; dodatkowa terapia w celu usunięcia wszelkich niewykrywalnych komórek nowotworowych, które mogą pozostać (terapia konsolidacyjna). Opcje leczenia konsolidacyjnego obejmują: operację usunięcia pęcherza (radykalną cystektomię) i chemioradioterapię; stosowanie inhibitorów punktu kontrolnego. W przypadku częściowej odpowiedzi na terapię systemową (zmniejszenie guza bez całkowitego zaniku), w zależności od lokalizacji i stanu ogólnego chorego rozważa się: radykalną cystektomię, chemioradioterapię lub dalsze leczenie, jak choroby przerzutowej. Połączenie chemioterapii z radioterapią wykazuje większą skuteczność niż stosowanie tych metod oddzielnie. Badania obrazowe po około 2–3 miesiącach od zakończenia terapii pozwalają na ocenę odpowiedzi na leczenie. Jeśli po chemioradioterapii nie wykryto raka, dalsze leczenie nie jest konieczne. Można natomiast rozpocząć opiekę kontrolną i monitorowanie pod kątem nawrotu raka. Jeśli po chemioradioterapii wykryty zostanie nowotwór, możliwe jest zastosowanie dodatkowego leczenia, które obejmuje: radykalną cystektomię (tylko w przypadku raka pęcherza moczowego), leczenie choroby przerzutowej (w przypadku raka zlokalizowanego poza pęcherzem), dopęcherzową terapię BCG (jeśli guz zmniejszył się na tyle, że nie atakuje już warstwy mięśniowej pęcherza). 

Rak pęcherza moczowego w stopniu IVA

W stopniu IVA, rak pęcherza moczowego rozprzestrzenił się na ścianę miednicy lub brzucha, ale nie zajmuje odległych narządów ani węzłów chłonnych. W takim przypadku można zastosować jedną z opcji terapii: terapię ogólnoustrojową (chemioterapia lub gdy jest dostępna chemioterapia celowana z immunoterapią) lub chemioradioterapię stanowiącą połączenie chemioterapii i radioterapii. Po zakończeniu terapii niezbędne są badania kontrolne, by ocenić jej skuteczność. Obejmują one: cystoskopię, TURBT oraz badanie i/lub obrazowanie klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Jeśli badania wykażą, że zmiany nowotworowe są stabilne (nie rosną) ani nie pojawiają się nowe, możliwe jest po przeprowadzonej chemioterapii zastosowanie leczenia podtrzymującego. Jeśli po pierwszej terapii nie będzie cech aktywnego nowotworu lub doszło do zmniejszenia zmian, dodatkowe leczenie może zapobiec nawrotowi choroby. Możliwe jest zastosowanie terapii systemowej, chemioradioterapii (jeśli wcześniej nie była stosowana), a w niektórych przypadkach radykalnej cystektomii (jeśli leczenie wystarczająco zmniejszyło guz).

Leczenie przerzutowego raka pęcherza moczowego w stopniu IVB 

Leczenie przerzutowego raka pęcherza moczowego ma na celu poprawę jakości życia pacjenta, łagodzenie objawów oraz spowolnienie postępu choroby. Aby określić zakres choroby i dobrać najlepszą strategię leczenia, konieczne są dodatkowe badania: skan kości lub MRI w celu sprawdzenia, czy w kościach nie ma przerzutów; TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej; TK lub MRI mózgu i rdzenia kręgowego w przypadku występowania objawów sugerujących obecność przerzutów w mózgu czy rdzeniu kręgowym; badanie krwi w celu sprawdzenia stanu ogólnego organizmu oraz czynności nerek; w niektórych przypadkach biopsja, badania molekularne lub genetyczne w celu znalezienia biomarkerów, które pokażą, czy można zastosować określone terapie ukierunkowane.

Głównym leczeniem przerzutowego raka pęcherza moczowego jest terapia systemowa. Standardowym leczeniem pierwszego rzutu raka pęcherza moczowego z przerzutami jest chemioterapia. W przypadku braku możliwości zastosowania leczenia skojarzonego lub gdy jest ono niedostępne, zaleca się chemioterapię opartą na platynie oraz inne leki stosowane w immunoterapii i terapii celowanej. Jeśli jako terapię pierwszego rzutu zastosowano chemioterapię opartą na platynie, a w jej wyniku nowotwór nie urósł ani nie rozprzestrzenił się, możliwe jest zastosowanie leczenia podtrzymującego, którego celem jest zachowanie korzyści wynikających z zastosowanych terapii i spowolnienie rozwoju choroby. Inhibitor punktu kontrolnego, jest preferowaną opcją leczenia podtrzymującego. Terapia podtrzymująca może nie być wymagana po innych rodzajach terapii systemowej pierwszego rzutu. U niektórych pacjentów z przerzutowym rakiem pęcherza moczowego, w celu złagodzenia objawów i złagodzenia bólu stosuje się radioterapię. Podczas terapii konieczne jest wykonywanie badań kontrolnych. Jeśli guz nie rośnie lub zmniejsza się, leczenie jest zazwyczaj kontynuowane. Jeśli nowotwór rośnie nadal lub jeśli leczenie jest zbyt intensywne, należy rozważyć inne opcje leczenia.

Pozostałe metody leczenia

U niewielkiej grupy pacjentów po zakończeniu leczenia ogólnoustrojowego możliwe jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w celu usunięcia przerzutów nowotworu zlokalizowanych poza pęcherzem moczowym. 
Operacja najprawdopodobniej pomoże, jeśli: 

• rak nie postępuje szybko,
• terapia ogólnoustrojowa była skuteczna,
• przerzuty są ograniczone do płuc lub węzłów chłonnych,
• przerzuty występują tylko w jednym obszarze (na przykład tylko w płucach). 

Niezależnie od rodzaju leczenia onkologicznego, ważnym elementem terapii jest opieka wspomagająca, której celem jest poprawa jakości życia pacjenta. Obejmuje ona łagodzenie objawów choroby i leczenie skutków ubocznych terapii.

Programy lekowe

W Polsce pacjenci z rakiem pęcherza moczowego mają dostęp do nowoczesnych, skutecznych terapii w ramach tzw. programów lekowych. Obecnie obowiązującym programem jest: B.141.FM Leczenie pacjentów z rakiem urotelialnym (ICD-10: C61, C65, C66, C67, C68), którego szczegółowy opis dostępny jest na stronie Ministerstwa Zdrowia.

Program lekowy to forma leczenia finansowana przez państwo, która umożliwia pacjentom dostęp do innowacyjnych i kosztownych leków, nieobjętych standardowym finansowaniem. Tego typu leczenie jest skierowane do osób z poważnymi chorobami, w tym nowotworami. Każdy program lekowy jest szczegółowo opisany i zawiera m.in.: kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia, kryteria wyłączenia z programu, schemat dawkowania leków oraz sposób ich podawania oraz wykaz badań diagnostycznych, które są wymagane do kwalifikacji pacjenta oraz do monitorowania leczenia. Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych mogą korzystać z leczenia bezpłatnie, a decyzję o ich kwalifikacji podejmuje lekarz w placówkach, które mają kontrakt na realizację tych programów.

Źródła:

• https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/bladder-patient.pdf
• R. Maranda ,Terapia BCG jako leczenie uzupełniające w leczeniu chorych na raka pęcherza moczowego, Przegląd Urologiczny 2010/5 (63) - http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2042
• Krajowy Rejestr Nowotworów, https://onkologia.org.pl/pl
• Zalecenia postępowania diagnostyczno- terapeutycznego w raku pęcherza moczowego opracowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Urologiczne
• Leslie SW, Soon-Sutton TL, Aeddula NR. Bladder Cancer. [Updated 2024 Aug 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536923/
• EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 978-94-92671-23-3